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一个地市级公立医院的“夹心层”定位和改革样本

2018年05月16日  07:00   21世纪经济报道   卢杉  

降低成本和引进、留住人才是所有院长都要面临的难题。

“如果我是院长,那我就成为一种独特的物种而存在:我是官员又不是官员,我是专家又不是专家,我是医生又不是医生,我是生意人又不是生意人,我是管理者又不是管理者。”近日,丁香园举办的“2018中国医院发展大会”上,中信资本高级董事总经理冯唐(本名张海鹏)这样描述中国公立医院院长的写照。

中国公立医院的院长们是一类特殊的存在,他们掌握着绝大部分医疗体系内核心资源的调配,但在现代化管理制度的建立和职业化改革中,存在诸多难题和壁垒。并且,随着公立医院改革的推进,政策导向与管理愈发细分。

2017年4月,国家卫计委等七部委联合发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》,全面推开城市公立医院综合改革,试点城市公立医院取消药品加成、药占比下降至30%等。随着公立医院改革进入深水区,药品“零加成”、降低“药占比”的强制推进,废除“以药养医”、“医药分家”等机制成为公立医院考核的核心和刚性指标。

2017年7月,国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》,提出了三个方面共20项重点改革任务,包括完善医院管理制度、建立健全医院治理体系等。

公立医院综合改革作为深化医药卫生体制改革的重中之重、难中之难,在深化改革中还存在所有权与经营权界限不清,政府举办和监管存在不同程度的缺位、越位现象,公立医院自主权未能有效落实,以及管理粗放等问题。

“意见指出,人力资源工作是重要组成部分。健全人力资源管理制度,建立健全人员聘用、岗位、职称、职业医师、护士、收入分配管理等制度。”中国医院协会副会长白志勤在上述大会上表示,“在我国医院现代化管理制度的建立中,还存在着很多需要探索的领域。”

任务要落实到每一家医院的改革上,医院院长首当其冲。

尴尬定位

根据国家卫健委数据,截至2018年2月底,全国医疗卫生机构数达99万个,与2017年2月底比较,医疗卫生机构增加5892个,其中医院增加2002个,基层医疗卫生机构增加8719个,专业公共卫生机构减少4692个。

截至2018年2月底,医院共3.1万个,其中公立医院1.2万个,民营医院1.9万个。与2017年2月底比较,公立医院减少333个,民营医院增加2335个。

2018年1-2月,全国医疗卫生机构总诊疗人次达13.0亿人次,同比提高5.6%。医院5.3亿人次,同比提高8.1%,其中公立医院4.6亿人次,同比提高6.5%;民营医院0.8亿人次,同比提高18.7%。

公立医院数量少于民营医院,诊疗人次上却远超民营医院,各级医院的定位和服务对象不清晰、医疗资源分配不合理和医患矛盾普遍存在。

哈佛大学公共卫生学院教授、美国科学院院士萧庆伦指出,中国不是唯一转型的国家,医疗改革全球范围有三种变化,一是由住院服务向门诊服务转变;二是以医院为中心的医疗服务,向基层医疗和门诊医疗转型;三是建立整合性卫生服务提供体系,提高医疗服务的效率和质量。

“公立医院的定位是保证每个人都可以得到基本医疗,但中国现在还没有说明什么是基本医疗,公立医院特别是三级以上的,比如三甲医院的任务是什么,现在没有搞清楚。”萧庆伦进一步指出,“医院的名声是靠病人对医生的信任得来的,而医院和医生之间是‘信誉借贷’关系,医院的信誉建立在医生之上,医生的信誉也建立在医院之上。在医患关系上,因为知识储备的不同,市场在医患关系建立中发挥不了作用,因此医德的复兴,是中国医疗体制面临的重大挑战。”

萧庆伦认为,中国公立医院在迫切的医疗需求推动下制定改革的游戏规则,要求资源下沉,需要将目前的倒三角(70%的资源在大医院、15%的资源在基本医疗、8%-10%在零售药店)转变为正三角。

在资源往下沉过程中,湖北省十堰市太和医院院长罗杰指出了一个尴尬的定位:“夹心层”地市级医院。

“地市级医院在全国三级医院中占比最高,但地位最为尴尬。既没有省部级医院的底蕴丰厚,也没有一二级医院的政策支持的阳光雨露。”罗杰表示,地市级公立医院面临特别大的挑战,“2017-18年,公立医院综合改革被纳入基础性关键领域改革中,我们是夹心层,但也是中流砥柱。”

承上启下

除了超一线城市的三甲公立医院,其他地市的公立医院在改革中的尴尬处境非常普遍。

“其实省会城市中的非直属大医院也有类似问题,比如杭州的浙一、浙二医院、邵逸夫医院对杭州市或浙江省的病人都有吸引力,但其他不太知名的三级医院普遍存在定位尴尬的问题,这是政策导致的。”罗杰在接受21世纪经济报道采访时指出,“现在的医改是构建以县级医院为龙头的三级诊疗体系,把地市级医院排除在外了。省会城市医院特别是知名三甲医院底蕴丰富,不需要担心这个问题,地市级医院要改变尴尬的地位,需要顺应和融入医改的各项政策中去。”

罗杰以太和医院为例,提出了破解之道。

一方面,“政策提出要构建以县级为龙头的三级诊疗体系,我来帮你建。”省会医院离县级医院太远,罗杰认为,地理位置上的远不是靠政策就能拉近的,也不是单纯靠感情拉近,更不是靠报酬拉近。“向上,地市级医院可以承接省会大医院,向下,与县级医院本身联系紧密。所以我们帮你构建医联体,通过扶持、帮助县级医院,可以解决目前政策上尴尬的地位。”

这也顺应了上述公立医院试点改革的政策:区域内所有二级及以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域人口健康信息平台对接;60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。

另一方面,地市级医院本身也要面临“零差率”、“药占比”的改革压力,不管对哪一级医院都有冲击,“关键看医院怎么通过运营来改变这样的冲击,其实无非是两点:控制好成本和做好激励机制,特别是对专家的激励。”

一般来说,公立医院的管理成本还有潜力可挖,罗杰用医院的复印机举例,医院自己配备复印机,需要配备管理人员、制定规章制度以及人事任命等问题,涉及耗材又要招标,一台复印机带来了多项浪费。“类似的有很多可以砍掉,以控制成本。”

人才难题

院长面临的另一大压力来自人才的培养和建立更加合理的薪酬及激励体系,而在医生多点执业政策放开、医生集团的建立和互联网医疗导致环境改变之后,高端人才的去留更成为各医院的管理难题。

麦肯锡与丁香园发布的医生调研报告显示,中国医生对医疗基础设施、医疗服务质量的满意度较高,但对薪酬福利满意度较低。39%的医生有过多点执业的经验;62%的医生听说过医生集团,尚未参与的医生中,50%的原因是现就职的医疗机构不予支持;56%的医生参与过互联网医疗,驱动因素是答疑解惑,获得满足感。

公立医院中,三级、二级和一级医院接受多点执业的医生比例分别为39%、38%和41%;接受多点执业的医生职级占比为高级职称42%、副高级36%、中级16%和初级6%;选择的平台为互联网医疗57%,其他民营医院28%,其他公立医院26%等。

从医生端来说,多点执业政策鼓励人才流动,在落地时却阻力不断,各地上有政策,下有对策,通过各种方式限制和阻挡医生多点执业,如扣押医生执业证书,或者仅限在医联体内多点执业。

从医院端来看,人才的流动对于医院管理提出了更高要求。

罗杰认为,“只要靠劳动所得,医院应该有责任和义务让医务人员获得体面收入,让他觉得做一个医生有价值。”

多点执业的落地还需要多方面的建设和配备,首先医生要想多点执业既需要能力也需要精力,一名医生除了做好日常的医疗工作,还有科研、SCI、申报、教学任务等。其次,分配体系必须做大变革。第三,术后观察很重要,多点执业的医生很难照顾到全流程的病人管理。最后,多点执业对科室的管理和护理的基础性工作要求很高,医院的基础管理要加强。

十堰市太和医院在各类全国地市级医院的竞争力排行榜上都遥遥领先,在学科建设上更是达到了95%以上省级重点专科。面临人才引进和留住人才上,罗杰对21世纪经济报道表示,太和医院采取了卓越绩效管理,其中的知识管理即是避免一个人影响一个科室的发展和兴衰。

“比如以前的心外科主任,我明确告诉他放假时,必须在能够一个小时内赶到医院的地方活动,因为当时只有他一个人能做主动脉夹层手术,一旦有病人这个手术就是抢时间。”罗杰说改变的办法有两种,一是必须按上述规定,二是必须培养一个徒弟,也能做这样的手术,这就避免一个人影响整个科室的发展。

另外,引进人才要讲究“门当户对”,人尽其才、才尽其用,“我们引进人、培养人,要和医院的文化相匹配。一般不引进很牛的人,因为留不住,如果一个人坏了医院的规矩对其他人也不公平。”

(编辑:陆宇,如有意见或建议请联系:lushan@21jingji.com,luyu@21jingji.com)

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