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分级诊疗“成都高新模式”投石问路: 探索“相互保险+金融科技”链条

2019年05月14日  07:00   21世纪经济报道   李致鸿  

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示,分级诊疗培养的是全科医生、家庭医生,这些医生有义务从疾病预防、慢病管理、小病诊疗、大病转诊等方面做好居民的初级守门人,商业保险可以为其中一些服务项目提供报销。

政策力推的分级诊疗制度,是怎样一步步帮助病患得到救治的呢?

“今天是孩子被确诊为先天性心脏病的第129天,也是手术后复查的日子。当医生检查完,说出‘孩子恢复得很好’时,那颗悬着的心终于踏踏实实地落了地。”这位成都的“宝妈”写下这段话时,如释重负。

一次感冒后,眼见孩子一连咳嗽几天仍不见好,这位“宝妈”便通过儿科医疗服务平台“超级妈力”找到了“离家最近、评价很好”的医生陈伟,但当陈伟说出“孩子心脏有杂音,可能患有先天性心脏病”,并在电脑上开了转诊申请时,这位“宝妈”气愤地暗想,“一个社区医生怎敢这么草率,仅凭一只听诊器就说孩子患有先天性心脏病?”

这位放心不下的“宝妈”又去了附近的一家医院,心脏彩超结果显示孩子一切正常。不过,孩子还是经常感冒,不得不经常去医院开药、输液、雾化治疗。后来陈伟询问过的一些症状在孩子身上陆续出现,于是这位“宝妈”决定再去找一次陈伟。

经过检查,陈伟坚持孩子可能患有先天性心脏病,并且帮助这位“宝妈”经过“华西妇儿联盟”,顺利转进华西附二院。最终,孩子被确诊为先天性心脏病,好在没有错过最佳治疗时间,孩子成功得到救治。

这位“宝妈”对社区医生从不信任到信任的经历,让人们对成都的分级诊疗体系刮目相看。

5月10日,21世纪经济报道记者在成都高新区走访时了解到,作为“华西妇儿联盟”项目在全国的首个试点区,成都高新区已建立起相对成熟的分级诊疗体系,全区共有7家社区卫生服务中心、70余名基层医生深度参与。

值得一提的是,在成都高新区的分级诊疗体系中,相互保险也深度参与。成都高新区相关负责人介绍,高新区将与众惠相互在联合申请发起设立全国首个专业型“众惠医联健康相互保险社”。众惠财产相互保险社董事长李静透露,作为“华西妇儿联盟”的一员,众惠保险社已联合社区医院医生及520名自然人共同发起“宝无忧家庭医生互助计划”。

“成都高新模式”推广全省

早在2017年,成都高新区就联合华西附二院、国投高新共同试点打造儿童健康管理服务项目,即“华西妇儿联盟”。

一位三甲医院的负责人表示:“实现分级诊疗,并非易事。目前的实际情况是大医院人满为患,社区医院大家又不放心。分级诊疗中有几个关键因素,比如转诊通道是否畅通,上级医院是否舍得放,基层是否接得住等。”

21世纪经济报道记者体验发现,居民通过“超级妈力”即可进行档案查询、线上问诊、预约挂号等操作,就近在基层社区卫生服务中心通过“华西妇儿联盟”认证医生体验“华西”标准化的服务流程、看诊流程、用药流程。对于病情严重、紧急或需要进入华西附二院进行就诊的病患,则可通过分级诊疗转诊系统快速转诊至华西附二院门诊。

其中,最受关注的当属医生的能力和水平。“该项目通过以三甲医院为龙头的联盟质控委员会、开展典型病历分析、进行联盟医生培训等多种形式,不仅有效提升了基层医生的儿科诊疗能力,还增进了居民对基层医生的信任,让基层首诊成为可能。”成都高新区中和社区卫生服务中心主任罗洪林说。

具体而言,这一项目成立由华西附二院、高新区卫健部门共同参与的质量管理委员会,建立面向基层社区卫生服务中心和医生的准入体系,规范用药、诊疗、转诊、随访等标准,并牵头组织医生培训工作。

经华西附二院认证的联盟医生,统一使用标准化的华西妇儿联盟结构化病历,并对病历质量进行监督把关,对联盟医生问诊、查体、检查、用药等诊疗行为开展个性化评价指导。目前,已建立《华西妇儿联盟培训及考核体系》,制定《结构化病历填写规范制度》、《规范化转诊和处置制度》等质控标准,对50类儿科常见病临床路径等开展培训,联盟医生考核认证率控制在10%。

前述“宝妈”坦言:“像陈伟这样的医生是经‘华西妇儿联盟’、华西附二院培养并颁发证书的,这类持证社区医院及医生应该成为妈妈带孩子就医时的优先选择。”

成都高新区相关负责人介绍,2018年底,四川省将成都高新区模式向全省推广。截至目前,“华西妇儿联盟”已覆盖成都市9个区县,包括妇幼保健院8家、基层医疗机构107家、认证家庭医生82名,并正向达州、巴中、眉山、资阳、西昌等地数十家医疗机构拓展。

目前,这一项目已为成都市21302人次轻症儿童提供线上预约、标准化看诊及直付结算体验,近1.5万人次的基层就诊量中仅1.2%患儿转诊到华西附二院。试点区域中,基层儿科看诊人次同比增长79.8%,次均看诊费用55.68元,同比下降34.20%。

“‘华西妇儿联盟’将进一步夯实基层学校至社区家庭医生处的转诊网络,在成都高新区64所幼儿园、小学,开展学校医务室、保健室标准化建设,培训166名校医、保健员。”华西附二院党委书记王素霞透露。

全国首个专业型相互保险社

对于能在家门口就享受到“华西”标准的儿科医疗服务,还可以通过加入“互助计划”帮助患儿家庭解决“门诊费用高,儿科用药贵”的问题,不少居民十分关心。

21世纪经济报道记者实测“宝无忧家庭医生互助计划”发现,“宝无忧家庭医生互助计划”既含有“华西妇儿联盟”家庭医生的规范诊疗和健康管理服务,也包含有直付型医疗费用报销和高额百万医疗保障,与成都儿童基本社保政策有效衔接,并嵌入了一系列控费措施和医疗机构及医生的激励机制。

对于其中几个金额,李静解释:“针对成都市儿童社保暨少儿互助金200元的门诊报销上限,该产品提供无门槛的2000元门诊费用直赔,并较社保保障范围更广,涵盖了住院医疗费、特定门诊医疗费、门诊手术医疗费、住院前后门急诊医疗费用等,并包含了社保目录外的自费药、进口药、护理费等内容;对少儿互助金报销后的剩余部分进行有效兜底,最高保障可达100万元,避免罹患重疾大病的患儿家庭因病致贫、因病返贫。这一产品不以盈利为目的,以收支平衡为原则。”

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示,分级诊疗涉及到的一些服务项目不在社保报销范围之内,分级诊疗培养的是全科医生、家庭医生,这些医生有义务从疾病预防、慢病管理、小病诊疗、大病转诊等方面做好居民的初级守门人,商业保险可以为其中一些服务项目提供报销,进行有益补充。

其中,控费是重要目的。在这方面,“华西妇儿联盟”在“宝无忧家庭医生互助计划”中嵌入了一系列激励机制,比如建立有偿家庭医生签约机制,为每位患者提供经认证的专属家庭医生一对一服务,建立电子病历,提供日常健康咨询、健康管理、预防保健服务,降低患病几率及诊疗费用;对诊疗费用进行全面测算、日常追踪以及监测管理,强化与儿科常见病诊疗路径的比对,通过信息技术平台及时侦测排查费用异常情况;基于相互保险权益共享机制进行结余分配奖励,因有效健康管理致使赔付费用产生结余,其绝大部分将用于医疗机构及医生奖励。

目前,推行的“宝无忧家庭医生互助计划”由联盟医生、联盟医院、家庭医生、众惠保险社共同签订会员公约,并约定这一计划年度盈余中不低于70%部分将用于提升改善联盟医院的服务条件、开展培训或奖励联盟医院及医技人员。李静表示:“该模式将有效推动医疗费用由被动监督,向医生主动优化诊疗路径管控医疗费用转变。”

对于众惠保险社将在成都高新区申请设立全国首个专业型“众惠医联健康相互保险社”,李静表示,“该机构定位为非盈利性法人机构,专营以医生为中心的互助保险计划,在全国范围内为妇儿全周期健康管理及医疗服务提供金融工具支持,并向居民提供介于社保与传统商业保险之间的普惠性非盈利互助保险计划,共同构建多层次保障市场。”

李静表示,下一阶段,本社也会加大在成都高新区资源投入力度,比如按照银保监会相关监管要求,在成都申请设立专门的众惠医联营业总部,安排更多的工作人员和技术开发力量投入项目中,配合成都高新区全国首个妇儿健康管理示范区建设。

李静认为,通过互助保险形式,打通筹资、支付、激励环节,推动联盟产品形态、各方分配机制、患者风险兜底、机构筹资造血、医生绩效激励等各相关环节最终落到实处,形成全链条管理闭环,并以“相互保险+科技”为支撑,向全国进行复制推广分级诊疗“成都高新模式”。

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