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全国两会代表委员热议“惠民保”:如何保证普惠性、公平性和可持续性?

2021年03月04日  05:00  21世纪经济报道  李致鸿 

2020年以来,“惠民保”落地城市的数量快速增加,凭借“低保费、低门槛、高保障”的特点,在商业保险机构及互联网平台的积极推动下,呈现供需两旺。

2020年以来,“惠民保”落地城市的数量快速增加,凭借“低保费、低门槛、高保障”的特点,在商业保险机构及互联网平台的积极推动下,呈现供需两旺。这一新兴业务也得到了全国两会代表委员们的关注。

解决部分人群医疗保障需求

城市定制型商业医疗保险(简称“惠民保”)是由地方政府指导和推动,商业保险公司承保,以低保费、高保额为卖点,利用互联网化的运营方式推出的面向参加基本医疗保险的城乡居民和城镇职工销售的医疗保险。惠民保最早出现在2015年广东深圳推出的“深圳市重特大疾病补充医疗险”。

2020年3月,国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,要求到2030年全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。这推动了“惠民保”在各地落地开花。

截至2021年1月20日,惠民保已在全国24个省/自治区/直辖市范围内开展,覆盖人群超过2500万拥有基本医保的参保人。其中有70多个地区以“地级市”为单位、9个地区以“省/直辖市”为单位;另有互联网企业推出全国的“360城惠保”、“趣易保百万医疗险”、“全民普惠保”等。

各地推出的惠民保产品条款大同小异,保险期限为1年,投保人群为当地医保的参保人群,允许带病投保。保障范围以基本医疗补充为主,提供住院医疗费用、特定门诊费用、特定药品费用及超高额医疗费用的报销。保险金额高达100万,而保费不足100元。这种带有普惠性质的商业补充医疗保险是一种健康保险新业态。

全国人大代表、中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳认为,政府推动惠民保的初衷是希望有效缓解医保资金支出金额过快上升的压力,但更重要的是为了改善民生。惠民保是为解决基本医疗和商业医保之间在覆盖人群、产品责任上存在的断层而设计的衔接基本医保的产品,具有明显的互济性、福利性和普惠性特征,可以避免老百姓因灾难性医疗支出而导致的因病返贫和因困返贫,切实解决部分人群的医疗保障需求。惠民保也是盘活医保个人账户沉淀资金的有益探索。

周燕芳续称,对保险公司而言,惠民保带来的是可期的保费规模增长、客户积累。政府背书帮助保险公司增加品牌知名度和信任度,同时与政府建立的良好关系,都为当地市场的业务拓展打下基础。惠民保还可以为保险公司提供大量客户数据和健康医疗数据,带来了客户二次开发、医保商保数据对接、产品创新等机会,从而激活大量潜在的新客户。

平安养老险党委书记、董事长兼CEO甘为民表示,强化商业健康保险,已经成为我国构建健康、可持续的医疗保障制度体系的重要组成部分。惠民保的推进,进一步完善健全了当地多层次立体式的医疗保障体系,同时也符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求,充分汇集资源,调动社会力量共治互助,构建了全民共建共治共享的健康大格局。

业务的发展可持续应引起重视

惠民保快速发展的态势下,问题同样存在。周燕芳认为,从落地情况看,目前惠民保发展面临如下两大难题:一是普惠性和公平性有待改善;二是业务的发展可持续应引起重视。

具体而言,周燕芳解释称,从落地情况看,惠民保参保率较低且存在区域不均衡现象。从保障水平来看,能够获得惠民保报销的人群较为有限。从参与主体上看,准入及服务流程缺少标准化,承保、服务主体良莠不齐导致服务品质差异较大。

产品定价机制的合理性有待提升。从参保主体来看,带病、高龄人群集中,存在逆向选择风险。政府部门参与主体和职责定位不清晰。

《大数据生态下的商业健康保险前沿发展模式研究白皮书》指出,惠民保本应“一城一策”、根据不同地区居民健康状况来定价的惠民保产品,在市场白热化竞争的驱使下,为了尽快抢占市场,不仅条款相似度非常高,定价很多缺乏医保数据支撑。

2020年11月20日,银保监会人身保险监管部下发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》,要求保险公司在开展定制医疗保险业务时,遵从商业保险经营规律,市场化运作,按照经营可持续、风险可控的基本原则,合理制定保障方案、科学确定责任范围。

例如,其中明确指出,将重点查处保障方案缺乏必要的数据基础、未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争;违规支付手续费;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金;冒用政府名义进行虚假宣传;泄露参保人信息或擅自用于其它用途等问题。

国泰君安非银金融行业首席分析师刘欣琦认为,这将有效避免市场非理性竞争带来的承保亏损风险,有利于产品持续经营,把“好事办好”。

形成惠民保可持续发展的制度支撑

全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼指出,过去一年中国多地政府与企业合作,推出惠民保等新型补充性医疗保险是一种尝试。它这样的尝试是积极的,但要防止“好心办坏事”。仍要注意风险监控、服务能力提升等问题。未来应逐步尝试将其纳入规范性管理,做到持续性发展。

周燕芳也认为,惠民保的长期健康发展应坚持普惠金融的可持续性原则,构建公私利益调和机制,形成共建共治共享的互动格局。应避免部分地区因项目盲目上线,而导致销售成本高企、保障表现不足,对持续经营造成风险。

结合目前惠民保在各地运行过程中存在的问题和风险,周燕芳建议,首先明确业务定位,从政府定制转变为市场化运作。惠民保业务作为业态创新和制度创新,处于发展初期,模式尚不成熟,处于现有法律法规的模糊地带。惠民保业务介于补充医疗保险和商业健康保险之间,应尽快明确其业务定位,建议从基本医保的补充保险,转为强调是个人自愿购买的商业补充医疗保险,纳入商业健康保险的监管范畴。

应明确医保局、卫健委及银保监在惠民保业务中的协调和指导作用,明晰制度架构中的行政边界和政策绩效评价体系。政府部门应充分考虑当地医疗保险实际,在有效衔接的基础上,规范惠民保的产品和服务,维护消费者权益。对于保障方案、产品定价可不过多干预,充分发挥市场化机制作用。在市场化经营的情况下,让各家保险公司公平竞争。压实总公司管理责任,加强对分支机构产品的审议和管理。

此外,形成惠民保可持续发展的制度支撑。首先,出台相关文件规范惠民保业务的开展。其次,推进医保与商保的数据共享,为科学定价形成数据支撑。最后,配合区域一体化及医疗保险统筹层次的提高,探索区域型城市定制型商业医疗保险。

全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳建议,建立和完善普惠型补充医疗保险机制,具体而言:一是由国家医保局牵头研究发展规划,建立目标鲜明、层次清晰、功能明确的普惠型补充医疗保险机制。二是在运作模式上,政府深度参与让更多的人投保,投保形式可以是自愿的,鼓励职工医保卡购买补充医疗保险,拓展覆盖人群。三是在经营管理上,像大病保险一样通过招投标确定承办和经办机构,要求保本微利的经营原则。理赔应与社保数据对接,并直接在医院开辟结算窗口。四是投保条件和保障范围方面,投保条件应不限年龄和既往病史,以降低保费做到普惠。保额在大病保险保额上提升,保障范围要涵盖社保报销目录内和目录外,尤其对于个人自付部分要提供保障。免赔额不宜设置太高。五是将各单位工会原有的大病互助基金转型为补充医疗保险形式,便于单位的互助基金浮出水面,纳入正规管理。六是产品需向中国银保监会报批,监管由医保局履行。

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