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剑指药品流通腐败链条,三明医改化解药价虚高“顽疾”

2021年04月21日  05:00  21世纪经济报道  尤方明 

在重拳整治药品流通乱象的同时,三明对医疗服务价格进行调整理顺,优化医院收入结构,提高医疗机构总收入的含金量。

4月18日,自称北医三院肿瘤内科医生的张煜在知乎发表动态,称当前罹患肿瘤的患者之所以会陷入人财两空的悲剧,绝大多数是因为医生因经济利益驱使而进行的滥用药物、不遵从标准治疗方案等不端行为。

日前,国家卫健委已表态,将立即进行调查核实。相关问题一经查实,将依法依规严肃处理,绝不姑息。

“看病难”“看病贵”事关民生福祉,也是我国卫生健康工作力图破解的问题。其中“看病贵”,主要贵在药品耗材价格和数量的双重虚高。

针对药价虚高顽疾,自2019年起,财政部会同国家医保局对77家医药企业实施会计信息质量检查。

2021年4月12日,财政部发布检查公告,对19家医药企业作出行政处罚。涉事药企或是使用虚假发票、票据套取资金体外使用,或是虚构业务事项或利用医药推广公司套取资金,另存在账簿设置不规范等其他会计核算问题。

数量虚高,则直指“大处方”“大检查”等不正当医疗行为。医改要推进,反腐要先行。自2012年起,福建省三明市深化医药卫生体制改革领导小组率先从药品乱象动刀,严打带金销售、哄抬药价等违规行为,力图从根源上扼制药价虚高、医药费用过快增长等问题,仅在当年就节约医保基金支出2亿元,取得良好成效。

药价何以虚高?三明如何寻找化解“看病贵”问题的破局之道?21世纪经济报道记者近日赶赴三明,对话三明医改操盘手詹积富。

“看病贵”,主要贵在药品耗材价格和数量的双重虚高。人民视觉

药价何以虚高?

自上世纪90年代以来,为解决公立医疗机构经费不足问题,我国逐渐将公立医疗机构推向市场。詹积富告诉记者,有别于其他行业,医疗医药行业具有其特殊性,具体体现在三个方面。

其一,信息的高度不对称。詹积富将其概述为“买单的不点菜,点菜的不买单”。老百姓对医疗医药并无太多认知,没有选择行为能力,全凭医生的诊断进行相应治疗,但要为此付费;而医生有能力帮助患者选择药品,却不用承担“买单”的责任。

第二,需求缺乏价格弹性。“难道价格高了,患者就不看病了吗?难道价格低了,患者就多来看病吗?换言之,群众看病的需求不会因医疗服务以及药品价格的高低而产生波动。”詹积富说。

第三,垄断性。詹积富表示,由于百姓就医时考虑的是就近方便,公立医疗机构在一定区域规划内具有垄断地位。

中山大学公共卫生学院副教授吴少龙告诉记者,我国的“三级十等”医院都提供相同的服务类型,但是服务的水平和质量有着明显的差异,因此优质医疗资源相对集中的大中型公立医院在一定程度上更具垄断性。

更为关键的是,公立医疗机构垄断了药品零售业务。由于公立医疗机构拥有绝大多数处方药的开方权、销售权,且有定点医保的买单,其在药品流通链条中占据着双向垄断地位,药厂和医药经销商想要使手头药品抵达终端,大多要经过医院,同样患者购药也大多只能到医院。

另一方面,在放开市场化经营之后,医院与医生的收入结构也随之变化。在公立医院层面,其收入来源由政府财政直接补贴、医疗服务性收入与药品销售收入三大维度构成。随着财政补贴力度的放缓与医疗服务定价的偏低,药品销售成为了医院收入的主要来源。

同样,医生的工资、奖金和药品收入也直接挂钩。詹积富说:“医生被赋予了双重身份。一方面,他们需要承担救死扶伤的职责;另一方面,他们也要靠开方出售药品来提高收入。”

伴随着医疗医药行业的特殊性,医院、医生有冲动去做大药品收入。在2011年,三明市22家县级以上公立医院医药总收入中,药品耗材收入占比达到60.06%。

同时,为使药品最终落地进院,药厂及各级经销商不惜铤而走险,过票洗钱,目的是套取大量资金用作公关,甚至是药品的售价返还,也就是所谓的“回扣”。

财政部发布的检查公告显示,江苏万邦医药营销有限公司在2018年支付个人代理商销售推广费用,凭证后附部分发票由与该公司无实质业务往来的第三方公司开具,涉及金额1.40亿元。山东步长制药股份有限公司以咨询费、市场推广费名义向医药推广公司支付资金,再由医药推广公司转付给该公司的代理商,涉及金额5122.39万元。

该利益链条另涉及政府,具体而言是负责药品集中招标采购工作的行政管理人员。集中招采本意是加强监管、降低药价,但却事与愿违。一方面,价低利薄的诸多常见药品因“回扣”区间小,即使中标也难以出现在医生的处方上,渐渐淡出市场;另一方面,除却原先的医务人员之外,负责招采工作的官员也成为了潜在的公关对象。

2013年,央视新闻曾发布题为《漳州医疗腐败 何以全线失守?》的报道。报道称,福建省漳州市直区县有73家医院涉嫌医疗腐败,而22家二级以上医院更是全部涉案。案件涉及到全市1088名医务人员、133名行政管理人员,已有57名医药代表被抓获,医生退赃金额达到2049万元。

詹积富告诉记者,仅在2016年,全国就有多达300万的医药代表群体,形成了由全国总代—省代—区代—县代—院代,各级医药代表层层代理分包、网格化垄断式高回扣的流通利益链条。从药品审批、招标、采购和使用等多个环节形成的腐败利益链条没有根除,是造成药价虚高、医药费用过快增长的关键原因。

“通常药品出厂价格都在中标价的30%以下,加上流通费用都不会超过中标价的40%,由于药价虚高和洗钱回扣,导致药品数量和价格的双重浪费,但这些费用最后都是医保基金和患者来买单。不合理的医疗乱象不仅给百姓带来经济负担,更使老百姓吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀,身体受到二次伤害。”詹积富说。

“重销售轻研发”的问题则是药企通病。财政部审查发现,步长制药、华润三九、恒瑞医药、复星医药等A股上市药企的销售费用占营收比例均在3成以上,其中步长制药在2018年销售费用80.36亿元,占营业收入比例为59%,高于行业平均水平。市场、学术推广费及咨询费74.86亿元,较上年数有所增长,占比超90%。该企业早在2019年5月便收到上交所事后审核问询函,此次更是被财政部点名处罚。

三明如何破局?

摸清症结所在,三明市深化医药卫生体制改革领导小组在市委、市政府的充分授权下厉行改革。第一步就是对省级同一采购目录中营养性、辅助性、高回扣嫌疑的129个品规实行重点监控使用,医院从采购到临床使用进行月报制度,并通过监督、公示、约谈等措施,端正医生行为。

针对过票洗钱的非法行径,三明率先推行“两票制”,即药品生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构再开一次发票。过往三明的药企为逃避审查,往往到外地开具低额发票,再倒回本地医院,从而将用于商业贿赂的费用洗白。詹积富说:“‘两票制’不能从根源上解决药价虚高问题,但起码是阻碍了药企和医药代表在三明洗钱的行径。”

当前已按常态化、制度化推进的药品耗材集中带量采购以明确采购量、预付货款、最低价独家中标等举措力图破解过往招采制度中存在的“量价分离”、“只招不采”等弊病,其中同样可以看到三明模式的影子。

2016年,探索药品跨区域联合采购的“三明联盟”率先成立。詹积富表示,三明市的用药总量在全国占比微乎其微,单凭一市之力很难挤压药价水分,所以需要在更大区域范围内协同发力。

“三明联盟”通过采购目录动态调整,按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则,对药品和耗材进行集中采购配送,同时实行“一品两规”,即一个药品品种两个规格,防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种,目前已完成5批药品联合限价采购和6批耗材采购。

2020年4月,“三明联盟”成功完成7个非一致性评价药品联合限价采购,药价平均降幅69.52%,最大降幅91.63%。

詹积富回忆,改革进入深水区时,“三明无药可用”、“三明没有好药用了”等传言纷至沓来。“医改本质上就是一场反腐败斗争,我们触动了药品耗材流通腐败链条,利益集团当然有反对的声音。我就一句话,在2015年,三明连格列卫(治疗慢性骨髓性白血病,胃肠道基质肿瘤等癌症的第一代/旧一代靶向药物)都能报销了,你还敢说三明没药可用吗?”

2016年,詹积富组建福建省医保办,立马在全省范围内整治药品耗材价格虚高回扣促销的链条。他打出的一张牌是全省统一的医保医师代码管理制度,第二张牌是“黑名单”制度,对药品生产企业、药品配送企业、定点医疗机构和医生的行为进行全覆盖地监管。詹积富说,自2017年1月1日起,被列入“黑名单”的违规企业将被取消药品供货、配送资格;由定点医疗机构和医师做出的不正确医疗行为而产生的费用,医保基金和患者不予承担。

在重拳整治药品流通乱象的同时,三明对医疗服务价格进行调整理顺,优化医院收入结构,提高医疗机构总收入的含金量。

亲历三明医改历程的三明市医保局局长徐志銮在《“腾笼”之后,看三明如何换鸟》一文中指出,第一次医疗服务价格调整,三明实行药品零差率销售改革,配套调整医疗服务价格平移差价。从2013年2月1日起,三明市全面取消药品(中药饮片、耗材)加成,实行县级以上医院药品零差率销售。取消加成后,医院因此减少的收入按照调整部分医疗服务收费价格补偿85%、财政补助10%、医院加强管理消化5%的分担比例进行解决。

截至目前,三明先后九次进行医疗服务价格调整,动态理顺8421个医疗服务性项目价格,其中调高6966项,调低1455项。调价不仅使医务人员的劳务技术价值得到最大体现,也对回报率过高的医疗收费项目从严从低核定收费标准,遏制过度检查、过度治疗行为。

“腾笼换鸟”过后,在三明全市二级以上公立医院医药总收入中,医疗服务性收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例由2011年的18∶60∶22,优化为2020年的41∶33∶26,趋近于5∶3∶2的合理比例。

9年来,三明节约药品耗材费用124.10亿元,因价格调整因素转移增加的医疗服务性收入达到57.15亿元。与此同时,三明市推进薪酬制度改革,将医务人员收入与药品耗材、检查化验收入脱钩。自2013年起,三明市对22家县级以上公立医院实行院长、医生、临床药师目标年薪制,并在2015年又将护理和行政后勤管理人员全部纳入目标年薪管理,突破人事编制与聘用的界限,实现同工同酬。

据詹积富介绍,三明率先建立起一套对党委书记(院长)和公立医院的科学考评体系,实行党委书记(院长)聘任制、任期目标责任考核和问责制,同时改革医院工资总量核定办法,使其每年由市医改领导小组根据医院考核结果核定,由党委书记(院长)自主分配。

工资总量由工资总额、C-DRG(按疾病诊断相关分组)绩效考核奖励金、慢病一体化管理绩效考核奖励金、家庭医生签约服务收入四大块组成。

其中工资总额的计算以医疗服务性收入为基数,与诊查、护理、手术治疗等劳动量相关,还与党委书记(院长)的年终考核得分相挂钩,使对党委书记(院长)的考核又成为对医院的考核。

党委书记(院长)、总会计师的年薪由同级财政全额负担,医生的目标年薪参照国际上医生收入一般为社会平均收入3~5倍的惯例并进行动态调整,医生、护士和行政后勤团队分别占工资总额50%、40%和10%。历经调整,三明22家县级以上公立医院在岗职工的平均年薪由2011年的4.22万元增长至2020年的13.37万元。

詹积富告诉记者,医药、医保、医疗三者牵一发而动全身,“三医联动”是推进医改的必经之路,但改革的核心点是要敢于斩断害国害民的药品耗材流通腐败链条。

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