曾经，保险理赔是不少用户心中的“麻烦事”：出险后要四处整理，单据动辄几十上百张；手动填单反复核对、容易出错；材料漏传、拍糊、格式不对就要被退回重办；人工分拣、审核周期长，来回跑腿、耗时费力，体验大打折扣。
如今，随着AI技术全面介入，这一状况被改变：不用手动整理材料、不用繁琐填单，拍照上传就能自动识别、一键报案，复杂理赔也能快速办结，保险理赔从“折腾人”变成了“省心办”。
进入2025年，在保险理赔环节，生成式AI与智能体尤其具备变革力量。麦肯锡分析称，对比传统分析型AI，生成式AI能够理解和处理非结构化信息，使反馈更加个性化、更具人情味；智能体AI技术更是将复杂流程高度自动化，为保险公司带来前所未有的效率突破。
作为腾讯官方保险代理平台，今年年初腾讯微保依托微保自研模型和腾讯多模态视觉大模型，推出安心赔-AI智能报案服务，打通了理赔报案、材料核验、信息填报等多个流程。
这破解了传统理赔面临的“材料繁杂、填单繁琐、审核滞后、体验不佳”等过去保险理赔过程中的顽疾，AI技术的介入推动保险理赔从“人工跑腿”向“智能秒办”跨越。
麦肯锡预测，到2030年，个人保险和小企业保险的理赔基本实现自动化，保险企业的直通式处理业务占比超过90%，理赔时间将从目前的几天大幅缩短到数小时乃至数分钟。
一键报案、自动填单，AI重构理赔入口
当前，我国保险行业智能化理赔进入规模化落地期。从2025年各险企理赔报告看，AI大模型技术的应用渗透率正极大影响着险企运营效率，部分机构的自动化审核结案率已近五成。
如腾讯微保上线的微医保系列门诊产品采用智能审核引擎，自动审核案件占比超90%, "1日赔"超时承诺服务达标率99%；众安保险超45%的理赔案件实现自动化审核结案，最快结案时间仅15秒；海外，英国保险巨头英杰华（Aviva）在理赔端部署超80个AI模型，复杂案件责任评估平均时间缩短23天，案件分派准确率提升30%，客户投诉量减少65%。
今年1月，腾讯微保安心赔-AI智能报案产品正式上线，目前已覆盖腾讯微保平台在售的180款产品，医疗险、意外险、防癌险等主流人身险品类均已接入，用户在进入理赔页面时都可以选择是否需要AI协助报案。
截至今年4月，使用腾讯微保AI报案工具完成报案量10万件，日均近五成理赔用户选择尝试使用AI报案工具。
腾讯微保相关负责人表示，在理赔环节，AI智能报案可自动识别医疗单据信息并填写报案单，实现“一键报案、自动填单”，包括AI材料智能分类、AI智能预审、AI自动化录单三大环节能力。
在AI材料智能分类环节，腾讯微保支持客户一次性批量上传20张医疗影像材料，系统自动识别发票、病历、费用清单、出院小结等单据并完成结构化归档，同步开展清晰度、完整度、褶皱遮挡等质量校验，通过智能切割与版面优化提升识别稳定性。
在AI智能预审环节，引入多模态大模型能力，AI智能报案服务可对漏传、错传、拍摄模糊、裁切不全等问题实时引导纠错，医疗单证识别准确率达98%以上；结合保单信息、就医记录与历史理赔数据开展合规校验与风险提示，有效降低因材料无效导致的拒赔、退回风险，提升理赔一次通过率。
在AI自动化录单环节，借助智能识别与跨源信息融合技术，可在5秒内完成个人信息、保单信息、就医信息等关键字段自动填报，联动历史理赔记录交叉校验关键要素，用户仅需一键确认即可完成报案，大幅压缩操作时长。
据腾讯微保相关负责人介绍，从用户提交理赔的效率来看，明显减少了用户等待理赔的时间，用户理赔材料提交的时效提升近40%，其中重点住院险产品提效效果更明显，达到55%左右。
“住院、重疾这类产品原来资料动辄四五十张甚至上百张，对用户来说操作体验比较复杂，现在AI自动分类、提取信息，平均只要4分钟，复杂险种提效特别明显。”她补充说。
硬核AI技术攻坚，破解理赔长期瓶颈
AI理赔的普及，本质是技术能力对行业长期痛点的系统性解决。如保险理赔长期面临材料标准不统一、人工分拣低效、录单易出错、审核周期长等问题。
同时，伴随医疗数据割裂、单证版式杂乱、图像质量参差不齐等技术难题，传统模式难以兼顾效率、准确度与用户体验。
据腾讯微保相关负责人介绍，AI智能报案服务背后，采用的是微保自研模型与腾讯多模态视觉大模型，为行业提供可落地解决方案。
一方面，微保自研大模型智能体开发平台，针对医疗单据做结构化训练，并自研模糊算法，检测材料叠拍、清晰度、完整性、遮挡褶皱等问题，适配不同手机拍摄差异。
另一方面，依托腾讯集团的医疗单证泛化识别能力，采用视觉与文本推理混合应用的结构，确保了医疗信息推理准确度（如诊断、医院等），用户在前端的响应速度得到了保障。
“我们用到的所有模型都是自研或本地部署，隐私上有绝对保证，数据安全和合规稳健是我们的大前提。”相关负责人强调。
尽管落地成效显著，AI智能报案仍面临一些行业共性技术与业务瓶颈。据介绍，一是准确度和响应速度很难平衡，准度高的模型推理要20-30秒，用户也会不愿意等；二是AI存在幻觉，文本和图像存在不可控输出；三是医院材料格式不统一，数据壁垒依然存在。
另外，AI修图造假越来越逼真，肉眼和普通算法很难识别。中国保险行业协会也公开提示，当前保险欺诈手段呈现隐蔽化、智能化、产业化趋势。反欺诈仍是AI理赔长期课题。
人机协同成行业共识，AI+保险迈向“全链路智能”
随着AI技术深度渗透，AI承担标准化重复劳动、人工聚焦复杂场景服务已成为保险行业共识。但从当前行业实践看，机构运用科技手段实现降本增效，但核心风控、复杂理赔决策、消费者权益保护等环节，仍需人工深度介入。
据Geneva Association2025年发布的报告《生成式人工智能在保险客户旅程中的应用》，近40%的客户担心生成式人工智能缺乏人情味，尤其在索赔等高风险场景中，人类情感支持不可或缺。
腾讯微保相关负责人也同意上述观点，“AI会深度介入理赔前中后所有环节提效，门诊等简单案件AI可以全介入，但伤残、大额、罕见病、有争议的案子，人工也需要深度参与。”
目前，在腾讯微保平台上，门诊等简单案件由AI全流程自动化处理；大额、单证繁杂的案件，还是需要人工专注复核、代办与用户沟通，兼顾效率与温度。
腾讯微保认为，“理赔全链路AI介入越来越深，这是不可逆的大趋势。但身故理赔、争议诉讼、大额重疾这些场景，人工的情绪安抚、共情、谈判，AI永远替代不了。所以我们在推AI的同时，全程陪伴、人工代办这些服务会坚定不移继续做。”
展望行业趋势，AI将持续推动保险理赔从“流程驱动”转向“数据与决策驱动”，在核保、核赔、客服、风控等环节实现规模化落地。
对保险中介与代理平台而言，以用户体验为核心、以技术打通服务堵点、坚守合规与风险底线，是数智化转型的关键路径。
