一、基本案情：
2018年10月13日H先生之子为其投了一份人保寿险医疗保险，保险期间为一年，保险合同到期后连续三年续保。2021年9月11日H先生因身体不适到医院就医，后被诊断为肿瘤入院治疗。后再次入院，期间，H先生遵医嘱分三次到院外购买阿替利珠单抗注射液/泰圣奇，共计支出药品费131200元。同时为纠正指标异常、缓解副作用，凭医生处方还购买咖啡酸片一盒，支出药品费499.6元、奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊2盒，支出药品费1472元。后投保人对上述费用申请理赔，保险公司拒赔。
二、保险公司拒赔理由如下：
H先生在医院外购买的药品不属于保险责任。H先生所投保险合同中明确规定住院医疗费用指的是被保险人在医院住院部实际发生的、合理且必要的药品费等。H先生所申请理赔的药品是自行在医院外购买，不符合条款中关于药品费的规定，因此对于该药品费用保险公司无需赔付。
三、法院审理认为：
关于涉案药品费用是否属于保险责任赔付范围。首先，涉案保险条款载明药品费为在住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但双方并未约定将被保险人在住院期间根据医生处方在外购药品发生的费用排除在保险人保险责任范围之外。其次，原告投保是希望自己能够在享受更全面的医疗保障，弥补社保费用的额外支出。最后，其所需外购药均有医嘱且购买时间及数量与医嘱显示说明基本相符，且当事人也依照医嘱内容实际使用，被告应予赔偿,故本院对该部分药品费予以支持。
四、律师建议：
1、实践中保险公司为避免责任承担，在合同中新增许多免责条款，比如以“未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品、虽然有医生建议，但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的”等为由不承担外购药的理赔责任。因此在签订保险合同时，对于合同中保险人提供的格式条款，投保人有权要求其作出明确解释或者以能够引起注意的方式提示。格式条款本身具有预先性，若不作出明确的解释极有可能会损害投保人相关合法权益，对于投保人来说是不公平的。对此《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
2、双方当事人在签订保险合同之后可能会对一些条款有争议时，引起法律纠纷，此时可以依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
3、在医院药物无法满足病人需求，需要前往院外药房购买药品时，后期对于“外购药”的理赔需要注意一些细节：
（1）需要外购药物必须要谨遵医嘱，保存好医生出具的诊断意见和处方，外购药物最好在病历中有相应注明，比如住院记录表、手术记录表或者主治医生开具的医嘱单等中对所需外购的药物名称、用途予以标明等。实践中有很多案例，保险公司常常以投保人申请的外购药并无医嘱、发票为由拒绝理赔，由于没有相关证据证明，投保人往往面临败诉的风险。
（2）开具的药品发票应当是合法合规且对于发票细节内容要注明，比如药品的名称、购买时间、购买方名称等这些需要与医嘱保持高度一致，且对于该外购药应当是被保险人在住院期间实际发生的合理且必要的，通常指的是诊治医院中没有且“无法代替”、病人急需的药品。
（3）并非所有外购药品的理赔都能够得到支持，例如“天价”级别的外购药可能对于保险公司来说有极大的保险风险，同时理赔的相关比例、内容等等，要根据具体的保险合同规定以及相关法律法规来具体判断。
（4）本案中，H先生持医嘱在院外购买的治疗急需所用药品属于保险合同约定的药品费理赔范围，保险公司拒赔没有合同和法律依据，故应当理赔。
