文 | 中国药科大学 丁锦希 陈烨
一、公民是自己健康的第一责任人，参加基本医疗保险是提升风险抵抗能力的重要途径。
随着人民生活方式的转变，以及工作节奏的加快，糖尿病、心血管疾病、癌症等部分疾病呈现明显的年轻化趋势，疾病风险逐渐升高。全球疾病负担数据库数据显示，中国20-35岁人群中，中风患者、痛风患者、女性乳腺癌患者每10万人分别增加14.44名、9.71名、3.65名，其中中国35岁以下人群的乳腺癌发病率不断增加，其中农村地区的发病率增长速度显著高于城市地区。
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第六十九条规定“公民是自己健康的第一责任人”。第一责任人体现在两方面：一方面，公民需要提升防未病的意识，树立和践行对自己健康负责的健康管理理念，主动学习健康知识，提高健康素养，加强健康管理；另一方面，也需要提升抗击风险的能力，通过积极主动治疗，抗击疾病进展风险，通过参加医疗保险，防范因病致贫、因病返贫的经济风险。
其中基本医保是抗击风险的重要依托，其可以通过大数法则将风险从个人分散至全体参保人，从而达到风险转移并弱化的效果，实现社会共济。具体而言，2022年居民医保人均筹资标准为960元/人/年，其中个人缴费350元/人/年，而2022年全国医疗保障事业发展统计公报显示，居民次均住院费用达8129元，住院费用目录内基金支付比例达到68.3%，经医保报销后个人住院负担显著下降。可见，基本医保可通过“个人小缴费、群体共分担”的大数法则，提升公民疾病风险抵御能力。
二、建立覆盖全民的基本医保制度，是对公民健康权的保障，而参加基本医疗保险，是公民应尽的义务。
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确“国家和社会尊重、保护公民的健康权”，因此建立覆盖全民的基本医疗保险制度，是国家保护公民健康权的重要举措。
从国际医疗保险的参保原则来看，日本、韩国等绝大多数国家/地区社会公共保险均采用全面强制参保的参保原则，即不论参保对象的职业、年龄、收入等差异，公民均强制纳入法定医疗保险，以实现全民覆盖的目标。部分国家实施部分强制参保，以德国为例，德国法定医疗保险规定年收入低于66600欧元（2023年参保限额）的所有公民[1]，均有义务参加社会医疗保险，但年收入高于该标准的参保人及其家属可自主选择参加法定医疗保险或私人保险。再如美国，Medicare是美国公共医疗保险的重要部分，其主要针对65级以上的老年人， Medicare包括四部分，其中，A部分覆盖基本医疗服务，为强制性项目；B、C、D覆盖更多的医疗服务和自付部分，为自愿性项目。可见，即使是实施部分强制参保的国家，对于大部分人群的基本健康仍然采用强制参保，充分说明了通过强制参保建立覆盖全民的公共医保是对公民基本健康权的保障。
《中华人民共和国宪法》亦指出“任何公民享有宪法和法律规定的权利，同时必须履行宪法和法律规定的义务”。从居民参保的权利和义务来看，居民参保的权利广泛。首先，居民参保可享有一定财政补贴。近年来，各级财政进一步加大对居民医保参保缴费的补助力度，2018年-2023年，城乡居民医保人均财政补助标准由490元上升到640元，2023年居民医保个人缴费标准为每人每年380元，财政补助每人每年不低于640元。个人筹资和财政补贴的比例为1:1.7。
其次，为满足居民基本医疗需求，居民医保待遇也在不断提升，一方面，待遇范围不断扩大，自2018年国家医保局成立以来，连续6年开展医保药品目录准入谈判，累计将446种创新药品通过谈判新增进入目录，通过谈判降价和医保报销，2022年累计为患者减负2100余亿元。另一方面，待遇水平不断提升，居民医保三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别从2018年的59.3%、69.1%、76.2%[2]上升至2022年的63.7%、71.9%和80.1%[3]。
此外，居民除基本保障之外还可享受大病保险报销、医疗救助等保障内容。基于上述权利，居民也应当履行相应义务，依法参加基本医疗保险。
三、自愿参保不符合保险的基本逻辑，不利于基金抗击风险能力的持续稳定，不利于健康公平的实现。
自愿参保虽然能够规避需求异质下的福利损失，但是有悖于基本医疗保险的“大数法则”理论，易出现“逆向选择”问题[4]，即健康不投保、生病才投保，这不利于稳定基本医保的参保率，也不利于基金的稳定性和持续性，进而弱化基本医保分散风险、保障基本健康权的能力。
此外，除了逆向选择问题外，自愿参保下低收入人群可能更不易被保险覆盖。而相关研究指出，医疗保险可通过分担患者财务风险，提高医疗服务利用的可及性，缓解医疗服务利用不平等[5]，进而维护健康，是影响健康水平及健康不平等的重要因素[6][7]，若低收入人群无法被保险覆盖，则在医疗服务利用上将进一步被其他收入群体拉开差距，进而加剧健康不平等。
因此通过多种方式强制参保，不仅有利于基本医保强化分散疾病风险的能力，同时也可一定程度消除医疗保险制度带来的健康不平等，进而促进健康公平。
四、强制参保法制化，让建立覆盖全民的基本医疗保险制度有法可依，让公民的权利与义务进一步明晰。
从全球实践来看，日本、德国、台湾等典型国家或地区普遍通过立法形式，建立“强制参保”的参保原则，以形成持续稳定的筹资机制、提高医疗保险基金的抗风险能力。以日本法定医保为例，日本在其《国民健康保险法》中明确规定“市町村区域内拥有住所且没有参加其他医疗保险制度的人，必须参加所在地的国民健康保险”，即对所有日本公民实施强制参保。
表1 域外典型国家/地区法定医疗保险相关法律
目前，我国医疗保障法正处在立法阶段，“医疗保障法（征求意见稿）”第十二条指出“国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民医疗保险”，其中，“依法参加城乡居民医疗保险”的表述对居民参保的义务未清晰描述，因此建议可进一步调整为“用人单位和职工、城乡居民应当依法按照规定缴纳基本医疗保险费”，通过医疗保障法修订进一步明晰公民参保的权利与义务，并为建立覆盖全民的基本医疗保障制度提供法律保障。
[1] Health Insurance Options in Germany-2023[EB/OL]. https://howtogermany.com/insurance/health-insurance/health-insurance-options-germany/
[2] 国家医疗保障局. 2018年全国医疗保障事业发展统计快报[EB/OL]（2019-02-28）[2024-04-12]. http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/2/28/art_7_942.html
[3] 国家医疗保障局. 2022年全国医疗保障事业发展统计公报[EB/OL]（2023-07-10）[2024-04-12].http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/7/10/art_7_10995.html
[4] “逆向选择”系指在自愿参保情况下，患病低风险人群退出基本医保，导致剩余参保人员多数为高风险人群，极大增加基本医保基金负担，削弱其稳定性。
[5] Le Grand, J. Equity, health, and health care. Soc Just Res 1, 257–274 (1987). https://doi.org/10.1007/BF01047663
[6] Shigeoka, H.,2014，“The Effect of Patient Cost-Sharing on Utilization, Health and Risk Protection”，The American Economic Review,104(7):2152-2184.
[7] 潘杰、雷晓燕、刘国恩，2013:《医疗保险促进健康吗?——基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析》，《经济研究》第 4 期。
