21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道 “企鹅宝宝”“握焰求生者”“被呼吸机困住的人”“黏宝宝”……这些名字代表着抽中百万分之一概率的“基因盲盒”——戈谢病、法布雷病、庞贝病、黏多糖贮积症I型（MPS I）……这些疾病，都为患者个体带来了“超罕”人生。
“罕见病”是发病率极低、患病总人口数极少的疾病。目前，世界卫生组织将罕见病定义为患病人数占总人口0.065%到0.1%的疾病 。《2024中国罕见病行业趋势观察报告》显示，在全球，目前已知的罕见病超过7000种，然而仅有不到10%的疾病有已批准的治疗药物或方案，很多罕见病面临着无药可用的难题。
然而，对于如溶酶体贮积症（LSDs）中的戈谢病、庞贝病、黏多糖贮积症I型（MPS I）等，目前国内确诊的患者人数甚至仅数百人，即确诊人数仅占总人口的百万分之一左右，是罕见病中的罕见病，即“超罕见病”，对于他们所需的治疗药物，由于患病人群极小、病情极其严重或致残、致死，疗法急需且不可被替代，患者经济负担也更为沉重。如何让他们也用得起药，也成为需要多方探索解决的一大难题。
如何实现“罕见”群体的规范化诊治，解决“超罕见病”患者的医疗保障难题？
“在罕见病领域，治疗的药物越来越多，都需要更合理地选择和治疗，但不少细分疾病始终面临治疗费用各地的报销政策不均衡的现实。”复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联在2024年罕见病峰会上对21世纪经济报道等媒体表示，基本医保保基本、尽力而为、量力而行的定位意味着罕见病保障不可能全部由基本医保买单，保障水平的进一步提升，需要依靠多层次医疗保障体系的不断完善。
国家政策明确指出，根据经济社会发展水平和各方承受能力，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，支持商业健康保险发展，实施综合保障，以探索罕见病保障机制。“在我国罕见病用药保障探索中，地方罕见病‘专项基金’、‘大病保险’、‘普惠型商保’、‘医疗救助’等可行模式的探索，已经为罕见病患者撑起生命的‘医靠’。在国家层面参考国际经验，可探索通过在基本医保中制定罕见病专项预算、建立单独筹资的罕见病专项基金、罕见病立法等路径，进一步完善罕见病的保障。”胡善联说。
为了应对罕见病特别是“超罕见病”的医疗保障难题，各地都在对罕见病多层次保障体系进行相应探索。
越罕见、越危险、越艰难
罕见病是对一类患病率极低、患者总数少的疾病的统称。尽管单一罕见病患者人数少，但作为一类疾病，影响人数巨大。根据沙利文发布的数据，全球目前已知的罕见病超过7,000种。在以患病率来定义的5,304种罕见病中，有84.5%低于百万分之一。有保守的循证数据估计，罕见病在人群中的患病率约为3.5%~5.9%，全球受罕见病影响的人群有2.6~4.5亿。另据可查阅的公开文献记载，中国已知的罕见病数量大约有1,400余种。
而之所以有不少罕见病被认为是“超罕见病”，也是由于不少罕见病常常确诊困难，有大量罕见病被当作普通疾病治疗，或并未发现，实际的病种数量可能更多。谈及当前“超罕见病”的诊治现状时，蔻德罕见病中心创始人、主任黄如方对21世纪经济报道等媒体表示，罕见病药物由于患者稀少、病情严重，研发和生产成本也相应较高，在量价挂钩原则下，超罕见病患者人均分摊的治疗成本远高于常见病乃至一般罕见病。
“这对于本身已因奔波求诊、照护、无法正常工作的大部分超罕见病家庭来说，只能‘望药兴叹’。而健康中国建设的道路上，每一个群体都应该被关照。”黄如方说。
罕见病多与基因有关，可累及多器官、多系统，需要多学科、跨专业的临床专家及遗传专家协作才能精准诊断。罕见病发病率低，但病种繁多且病状复杂，大多医务人员缺乏罕见病相关的医学知识和诊断能力，导致罕见病难以确诊、漏诊误诊率高、诊断周期长。
根据《2020中国罕见病综合社会调研》，38,634名医务工作者中有近70%的医务工作者认为自己并不了解罕见病。另据中国罕见病联盟对33种罕见病、共20,804名患者的调研，42%的患者曾被误诊，从第一次看病到确诊所需的平均时间为0.9年，如果不包括当年就得到确诊的患者，罕见病患者则平均需4.26年才能得到确诊。
此外，由于区域医疗资源分配不均，患者异地就诊情况普遍，在经济欠发达地区尤为严重。根据《2020中国罕见病综合社会调研》，96.6%的北京患者和93.8%的上海患者可以实现在本地确诊，而100%的西藏患者和83.7%的内蒙古患者则需要去省外医院确诊。
为了改变这一现实性问题，在筛查与诊疗实践的推动方面，多方都在努力。中国初级卫生保健基金会秘书长助理杨庆斌以溶酶体贮积症为例介绍，为推动溶酶体贮积症患者早筛早诊，2023年7月在全国范围内发起了LSDs高危筛查项目，助力戈谢病、庞贝病、法布雷病、黏多糖贮积症I型（MPS I）患者获得及时准确的诊断。截至2024年3月共计425家医院参与项目，完成免费检测超10239份样本，诊断患者约248名。整体项目4年间共计免费检测超37900份样本，诊断患者约1231名。
赛诺菲特药事业部中国区总经理谢丽娟对21世纪经济报道记者表示，从不断引进创新药物，扩展适应症与产品管线以填补临床空白，到推动本土临床研究，以及筛查、诊断、治疗与保障等方面的长期布局，企业都在探索构建多层次可持续的罕见病诊疗保障生态，希望越来越多的中国罕见病患者享有和普通人一样的健康生命。
破局“无药可医”的局面
在诊疗后，需要面对的就是治疗问题，但罕见病药物研发成本高，临床试验开展也较为困难。此前，海外的罕见病创新药很少考虑在中国进行申报，布局罕见病药物研发的国内药企少之又少。
这也使得我国的罕见病患者长期面临“境外有药，境内无药”的困境。为解决罕见病患者群体迫切的用药问题，我国政府出台一系列鼓励罕见病药物研发上市的政策举措，在丰富罕见病药物品种方面取得了一定的进展。
从药物审批角度来看，不论是在美国还是在中国，罕见病领域获批产品数量都在不断增加。根据沙利文数据，美国2023年获批新药中，17款生物制品9款获得孤儿药认定，38款分子实体药物16款获得孤儿药认定；中国国家药监局公布的数据中，2023年共上市45款罕见病领域药物，其中15款药物通过优先审评审批路径上市。伴随着市场需求增加和政策加码助力，越来越多的罕见病药物上市。
有券商医药行业分析师也对21世纪经济报道记者指出，罕见病治疗领域和其他疾病治疗领域存在差别，目前很多种类的罕见病药物治疗只能缓解患者的症状，并不能从根本上解决疾病带来的痛苦，更多的罕见病可能面临“无药可医”的局面。毕竟罕见病并不是单一的疾病，而是一类疾病的统称，这需要更多的创新药物才能去满足这些临床需求，去帮助患者解决疾病带来的痛苦并提高生活质量。
根据CDE数据统计，截至2023年底，中国处于临床研发阶段（一期、二期、三期）的罕见病药物管线数量达到了252条，其中处于三期临床试验阶段的罕见病药物管线数量达到了70条，处于上市阶段的罕见病药物数量达到了27款。伴随着《第二批罕见病目录》的公布以及系列政策的推动，目前国内罕见病临床试验数量有了较高幅度的增加。
“从药物获批来看，对比2018年55种药物获准治疗31种罕见病，2023年上升为179种药物已获准治疗86种罕见病。就医保准入来看，罕见病药品的成功率近年来有显著提升，2023年医保目录有15款罕见病药物被纳入。”邵文斌分析指出，对于价值较高的罕见病药物的支付标准，制药企业与医疗保障决策者之间仍存在分歧，主要表现在罕见病药物高人均研发成本导致的高价格以及“理论患者数”转换成“实际用药人数”时的高度不确定，以及中国支付标准无法“国际可比”的现状。
“医疗保障的可持续，需要基本制度在多层次医疗保障体系中的角色从‘主导’向‘牵头’转变，引入多元化支付以提升总体保障能力，基本制度界定保障范围，非基本制度提高保障待遇。”邵文斌补充道，国家医保目录内罕见病药物在地方的保障水平仍有提升空间，罕见病药物保障的破局，迫切需要制度的创新。
探索多层次保障的“中国之道”
我国基本医保已经解决了大部分罕见病药品的支付保障问题，医保用药需要解决的问题是如何让福利政策落地，患者有机会用得上药。而目录外的年治疗费用较高的药品，很多都是唯一的特效药，这部分要怎么解决，就成为解决罕见病患者用药可及的关键。
近年来，我国已有多个省份针对罕见病探索建立了各具特色的多层次保障方案，解决的核心痛点则是目录外的罕见病高值药保障。地方罕见病用药保障机制逐渐形成以浙江、江苏为代表的“专项基金”模式，例如，以山东、成都、湖南为代表的“大病保险”模式，以佛山为代表的“医疗救助”模式，以上海为代表的“普惠型商保”模式等具有代表性的地方保障模式等。
北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波也对21世纪经济报道等媒体指出，基于既往研究和政策经验，建立多元化保障是完善罕见病患者医疗保障的重要途径，而罕见病专项保障基金的缺位，则是目前我国罕见病多元保障体系中最大的短板。
在陶立波看来，罕见病专项基金的运行需要建立完整的筹资、准入、支付、监管和衔接机制。
首先，筹资基础要稳定，目前研究提示国家级罕见病专项基金需要每年约100亿元的筹资水平，可基于筹资能力而逐步拓展，财政和医保的投入应该起到“压舱石”作用。
其次，保障范围要明确，可基于疾病严重和罕见程度、经济负担、临床疗效等因素来选择保障病种、保障药品和医疗技术范围和优先顺序。
第三，支付机制要创新，可参考国家医保谈判经验，基于罕见病医药技术的价值， 由专项基金和厂商开展协商谈判以确定适宜的准入价格，并采用合同协议方式对其后的价格调整方式进行规范。
四是，支付监管要规范，可参考既有经验，对专项基金支付的医药技术的使用单位、处方医生、流通机构和受益患者进行定点管理，以确保基金合理使用和规范的评价。
最后是衔接机制要配套，对于专项基金所支付的罕见病医药技术，或将其推送入国家基本医保，或采用新技术进行替代，或将不适宜的技术排除，从而实现专项基金的“新陈代谢”，实现基金的长期良性运行。
“在国家医保体系外，由社会组织来筹集建立罕见病专项基金，虽然产权比价明确且运行机制可以较为灵活，但筹资难度很大，且缺乏足够的经办能力，现实困难非常多。罕见病专项基金的建立和运行需要有适宜的落地机制，国家医保若能建立相应机制是最优选项，其次就是地方医保先行先试、然后再扩展到全国层面。”陶立波说。
