21世纪经济报道记者季媛媛

在医药行业从“规模扩张”转向“价值重塑”的关键窗口期，医保基金监管正以前所未有的力度和精度进入一个制度性新周期。

5月13日，国家医疗保障局正式印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《五年行动计划》），为“十五五”时期医保基金监管画出了清晰的路线图。从飞行检查全覆盖到“人工智能+医保监管”，再到源头治本的长效机制建设，《五年行动计划》的推出，标志着医保基金监管从“运动式抽查”迈向了制度化、智能化、穿透式的新阶段。

北京中医药大学卫生健康法学教授邓勇在接受21世纪经济报道记者采访时表示，《五年行动计划》是未来五年医保基金监管的纲领性文件，既是整治行业沉疴的重磅举措，也是推动医药医保产业规范化、高质量发展的关键抓手。

“此次五年行动计划立足长效治理，构建全方位监管体系，对整治各类乱象具备极强现实价值。计划以‘不敢骗、不能骗、不想骗’为核心目标，一方面强化执法震慑，推行飞行检查、双随机抽查、专项整治，落实‘一案双查’、行刑衔接机制，加大违规处罚与公开曝光力度，大幅提升欺诈骗保违法成本，从源头遏制侥幸心理；另一方面依托数字赋能，运用人工智能、大数据、区块链等技术，搭建智能审核与实时监测系统，实现诊疗、药品、耗材全流程追溯，精准识别虚构服务、异常开药等违规行为，堵住基金监管技术漏洞。”邓勇说。

此外，健全信用监管机制，可以对定点机构、从业人员及参保人实施信用分级分类管理，落实联合奖惩，辅以社会监督与常态化普法，实现事前预防、事中管控、事后追责的全闭环治理。

从“局部抽查”走向“全覆盖检查” 

随着我国医疗保障体系覆盖面的不断扩大，目前医保基金监管存在一定的挑战。

一方面，基金“跑冒滴漏”问题尚未根治，欺诈骗保时有发生，骗保方式呈现隐蔽化、专业化、复杂化特征，对基金安全构成直接冲击；另一方面，随着医保参保覆盖面扩大、保障待遇水平提升、医保支付方式改革推进，基金使用主体日益多元，资金流转链条不断延伸，进一步加大了医保基金风险防控难度。

国家医保局于2025年底发布第四期个人骗取医保基金典型案例，就曾集中揭示了当前骗保的两大主要类型。其一，倒卖医保药品与伪造证明材料。安徽芜湖参保人肖某隐瞒实际药品需求量，骗取多名医生开具药品后通过微信线上联系买家出售；河北秦皇岛关某等人收集70余张社会保障卡，以代购药名义骗取医保基金报销后倒卖获利。

其二，在机构端，串换药品、虚记医疗服务项目等行为屡禁不止。2026年4月，国家医保局针对湖南、河南等地药店将化妆品、保健品和生活用品串换成药品使用医保卡结算的情况，派出检查组进行调查核实。

此外，在国家集采领域，“国采第一大串标案”更是敲响了警钟，一品红等企业在第七批国家组织药品集中采购盐酸溴己新注射液投标中存在串标行为，造成采购方损失2.66亿元。

“长期以来，医保基金使用领域乱象丛生，行业顽疾突出。医疗机构存在虚构病历、挂床住院、分解住院、过度诊疗、高套收费、虚记医用耗材等问题，还通过送礼品、减免自付费用等方式诱导参保人虚假就医；零售药店普遍存在医保套现、药品串换、空刷医保卡、回收回流药品倒卖牟利等违规行为。”邓勇说道，与此同时，个人冒用医保卡就医购药、出借医保凭证，职业药贩勾结医患形成骗保黑色产业链，加上部分机构诊疗数据造假、DRG/DIP付费下刻意编套病种、内外勾结欺诈骗保等隐蔽行为，造成医保基金大量流失，严重破坏医保公平秩序与行业生态。

正是基于上述严峻形势，《五年行动计划》提出了未来五年医保基金监管的整体目标任务：通过五年的时间，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管体制机制更加完备。

AI监管成打破信息不对称“手术刀”

此次，《五年行动计划》提出了三大核心举措：重拳治标、技术赋能、源头治本，构建起“不敢骗、不能骗、不想骗”的三位一体监管格局。

在“重拳治标”维度，飞行检查实现了全面升级。《五年行动计划》明确，通过国家、省、市三级联动，构建起立体化的监管格局。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。其中，国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市（区、县），5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。

这意味着，未来五年，定点医疗机构和相关医药企业面临的不再是“碰运气”的偶然抽查，而是“全覆盖”的制度性检查。“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条，将使任何触碰医保红线的行为无处遁形。

如果说飞行检查是医保基金监管的“利剑”，那么人工智能和大数据则是铸造全天候监管天网的“基石”。《五年行动计划》提出，聚焦人工智能赋能，持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景。具体来看，基于“一病一档”建设，推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变；基于医保影像云建设，探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、虚构病情等违法违规行为；基于全病历史数据采集，探索“人工智能+病例判读”，为过度诊疗、虚假诊疗等问题的监管提供线索支持。这一技术路线的落地，意味着医保监管正从“被动应对”向“主动防控”转变。

有业内人士分析指出，长期以来，骗保行为的隐蔽性和专业性之所以难以突破，根本原因在于医保部门与定点机构之间存在严重的信息不对称。医疗机构掌握诊疗数据，医保部门只能通过事后报销数据进行推测，“猫鼠游戏”的劣势地位使大量违规行为得以长期隐匿。

AI和大数据技术的引入，正在改变这一情况。《五年行动计划》明确，加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。在此基础上，完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。

如此，这一政策导向不仅提升了监管能力，更为医疗信息化、互联网医疗等细分赛道注入了强劲增长动力，推动产业竞争格局从渠道扩张向场景创新与技术适配深度转型。

推动行业生态系统性净化

如果说“不敢骗”靠的是严查重罚的威慑，“不能骗”依赖技术手段的闭环锁定，那么“不想骗”则是监管的最高境界。

这也是《五年行动计划》的深层用意——通过制度建设推动行业生态的系统性净化。

邓勇进一步指出，对医药产业而言，该计划将重塑行业发展格局。医疗机构告别粗放式规模扩张，倒逼转向合规运营、精细化管理与医疗质量提升，合规机构将抢占更多医保资源；零售药店行业洗牌加剧，违规小店加速出清，行业连锁化、专业化、慢病服务化转型提速。医药工业领域带金销售、过度营销空间被压缩，临床价值导向凸显，创新药、优质仿制药迎来发展机遇。整体来看，计划有效遏制基金跑冒滴漏，增强医保基金可持续保障能力，深化“三医”协同改革，淘汰行业劣币，净化市场生态，推动整个医药医保产业走向合规化、专业化、高质量发展新阶段。

从产业角度看，医保基金从严监管正推动医药行业从粗放式增长向高质量、合规化方向深刻转型。“合规不是行业发展的枷锁，而是产业行稳致远的坚固基石。唯有坚守合规初心，在规范化的底色中迈向高质量发展新阶段，方能在行业分化中立于不败之地。”前述分析师也强调。 

随着监督检查实现全覆盖、智能监管不断深入，药企的营销模式也在发生深刻变化。传统的“关系型营销”空间被大幅压缩，产品临床价值、药物经济学优势和创新能力的竞争正成为新赛道的核心逻辑。《五年行动计划》的监管强化，将倒逼更多企业将资源投向研发创新而非非合规的营销投入。

这意味着，对于身处其中的每一家医药企业而言，适应这场深刻变革的唯一路径，是将其内化为企业战略的核心逻辑，在新的制度框架下重构竞争优势。

前述业内人士也强调，从更长远的时间坐标来看，《五年行动计划》的深远意义在于，它第一次为医保基金监管画出了一个系统化、制度化的五年路线图。这让医药产业告别了对“运动式执法”的不确定性焦虑，转而获得了一个可以预期的制度环境。在这种环境下，合规性越强、创新能力越突出的企业，将越有机会在未来的竞争中获得更大的发展空间。