21世纪经济报道记者 陈红霞 实习生 陈吉 武汉报道 医保支付方式改革正在加速深度影响我国医疗体系的改革进展,并呈现正向的发展趋势。
“通过支付方式的改革,可有效提升医疗服务的效率,确保医疗服务的质量,保障患者的安全,并降低医疗服务的成本。”在日前举办的2022医保支付方式改革高峰论坛上,中国医院协会副会长方来英表示,推动医疗系统通过支付端的改革,使系统的发展能够呈现出高效、结构趋向合理。推动支付方式改革也可以带动医学科学技术的发展,实现医疗系统的高质量发展。
而其他参会专家也表示,当前,DRG(按疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)的医保支付方式改革并行,正成为中国医改特色之一,而国内也正在加速推进支付方式改革的试点和扩面。而有序推进医保支付方式改革,可助力推进我国公立医院高质量发展、有效遏制医疗费用过快增长、促进医保基金收支平衡。
DRG与DIP改革并行推进
2021年11月,国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确到2022年不少于40%的地区开展DRG/DIP改革,到2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。
2022年5月,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》中将推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革纳入医保领域改革的四项主要任务之一。国家卫健委卫生发展研究中心健康保障部副主任朱兆芳介绍,“目前已有130多个DRG的试点城市和110多个DIP的试点城市,约250个左右的统筹地区已经开展了DRG或者是DIP的支付改革,力度较大,进展较快,效果也更加明显。”
DRG和DIP的试点并行基本形成了中国式的医保支付方式改革格局。中国社会保障学会副会长金维刚指出,“实行DIP以后,多数地区在医保和医疗机构之间容易形成利益平衡和共识,以及统筹地区医保基金收支平衡。而基于目前统筹城市整体偏低、医院基础管理水平未能达到DRG要求的现状,在这些地区推行DIP有利于整体推动医保支付方式改革。”
金维刚认为,“DRG和DIP这两种支付方式并行将会延续相当一段时期,将来各个统筹地区可根据当地实际情况,选择实施DRG或者DIP,因地制宜制定具体的医保支付方式改革方案。”
从2019年起,国家先后在武汉等30个城市进行DRG付费试点,在71个城市进行DIP付费试点。武汉市医疗保障局医药服务管理处处长张啸风介绍,从2019年到2021年,武汉市经历了顶层设计、模拟测算、实际付费三个步骤,2021年底被国家医保局确定为全国18个DRG示范城市之一。
目前武汉市DRG的付费实现了四个全覆盖,即统筹区全覆盖,整个武汉市包括中心城区和远城区,都实施了DRG付费;医疗机构全覆盖,2022年底将实现医疗机构全覆盖;病组全覆盖,武汉有660个病组做到了全覆盖;基金全覆盖,2021年清算时,武汉市住院统筹基金95%以上全部按DRG付费,到2022年清算会达到住院统筹基金全覆盖,在全国处于领先水平。
在四个全覆盖的基础上,武汉实行DRG付费实现了“两升三降”成效,“两升”从医院角度来说是整体兑付率比提高,首先,2021年清算以后平均达到94%,较刚实行DRG的兑付率有明显提升,同时,医保基金的抗风险能力得到提升。“三降”首先是整体住院率下降,特别是职工医保住院率在24%,较2019年下降明显。“同时是均次费用下降,改革后下降幅度达到10%左右。此外还有低权重组病例下降,2021年清算时低权重的病例数下降到24%,幅度近8%,医院收支结构得到优化。”张啸风表示。
医疗机构推进高质量发展
目前,医保付费方式的改革也面临一些难点。针对总额预付方面,首先,医保预算核定指标数额容易引起争议。同时,由于病人是流动的,总额无法预测准确。此外,医疗服务市场变化迅速,医疗机构服务能力变化、新医疗机构进入、医疗机构扩张等都会产生一定的影响。而在总额控制下的点数结算方面,需要制定包含所有医疗服务项目的点数表作为测算医保基金对各项医疗服务项目的支付标准,其准确性难以把握。
因而,在多元复合式医保支付方式改革提速的过程中,医疗机构面临着压力。朱兆芳指出,“如果不能精细化运营有效控制成本,医院有可能会进入亏损状态。”
“医院在这种DRG的支付方式下要完善经营,对照医保的分组方案和标准,控制成本提高效率、增强效益,以创新的方式来进一步规范医生的医疗行为,控制药耗成本,不断加强信息化系统和病案管理。”华中科技大学同济医学院附属协和医院院长胡豫表示。
具体来看,主要是从控成本、强支撑、增效益三个方面进行展开。首先,合理地管控药耗和耗材,从制度制定一直到具体落实来规范医疗行为。同时,加强病种成本的管控,搭建院内DRG运行的管理。其次,推进临床路径的管理,包括合理应用绩效激励机制等方面,从医疗行为上开始绩效考核。
此外,多位专家均强调推进数字化的重要性。重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣表示,“医院的信息化建设对电子病历、满足HIS系统的需求有着较为重要的作用。信息化的工程可以帮助医院梳理所有的顶层数据。”中南大学湘雅三医院副院长欧阳文也指出,“把信息化、智能化的架构打好,用数据做决策工作,包括医保、流程各种高值耗材的二维码,都可以做到电子化。”
与此同时,建立医疗和医保协商机制较为关键。医保支付方式改革的主要特点包括谈判协商机制和风险共担机制,朱兆芳认为,“在协商的过程中,医疗、医保要在分组、权重、付费标准等诸多要素方面进行沟通,制定付费标准的相关参数、结算规则、监管考核指标以及运行分析的反馈等一系列和医院切身利益相关的内容都需要医院和医保部门保持密切协商。”
武汉大学人民医院副院长沈波也表示,“要推动医疗、医院和医保的交流,DRG、DIP付费以后,对医院管理来说是很大的挑战,医生也需要适应的过程,和医保部门、卫健部门、保险部门的交流能够促进之后的工作。同时,还要在医院里搭好管理的平台,对医生、护士进行培训。在新的DRG付费下,病案首页、医保清单的填报方法规则和以前有很大的变化。”
从国际实践情况来看,医保付费方式的发展趋势主要分为三个阶段。第一个阶段是数量付费法,主要通过按人头、人次、床日、项目等方式;第二阶段是质量付费法,主要按病种,疾病分组;第三阶段主要是价值付费法,主要通过责任医疗组织、以患者为中心的医疗之家、绩效付费、捆绑支付等。
目前,许多发达国家进入医保支付方式改革的第三阶段,即按价值付费的阶段,这是未来的发展趋势。金维刚指出,“按价值付费与国际医疗领域所倡导的价值医疗相吻合的,这反映了医疗服务和医保支付未来发展的方向。医疗机构和医保部门都应当重视医疗质量,应尽可能避免按项目付费容易导致出现过度医疗的现象。价值医疗也包括精准医疗,只有如此才能真正实现有效医疗,从而改变目前医保支付方面在一定程度上存在的无效支付和过度浪费的问题。”从医保的角度来讲,则需要以患者为核心,以医疗质量和疗效作为评价依据,医保支付方式逐步朝着与医疗绩效挂钩的价值付费薪资方向转变,更重要的是建立相应有效的激励机制。