南方财经全媒体见习记者丁莉 广州报道

1月4日，广州市政府新闻办举行新冠病毒防治专家访谈会，邀请广州四家三甲医院的医务部、内科ICU、感染科ICU、呼吸内科的负责人和护理专家，就老年人救治护理、重症救治等问题进行了解答。

参与访谈会专家包括：

中山大学附属第三医院内科ICU主任、医务部主任、主任医师 吴本权

广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任、主任医师 叶枫

广州医科大学附属市八医院感染ICU主任、主任医师 李粤平

广州中医药大学第一附属医院ICU护士长、副主任护师 刘燕燕

医院人手、床位充足，出入不平衡情况缓解

问：近期医院ICU的救治能力如何，ICU床位是否紧张？医务人员数量是否充足？

吴本权：为全力“保健康，防重症”，我们坚持保发热门诊、保急诊和保重症。一方面，对重症患者应收尽收，降低普通向重症转化比例，降低危重症患者病死率。医院正不断扩大重症收治容量，设置标准ICU和转化ICU，重症床位超过200张，占开放床位的8-10%。另一方面，通过分级收治措施，将危重症、重症及普通具有重症趋势患者分别收入标准ICU、转化ICU、内科系统和外科系统，视病情不同进行有创通气、无创通气、高流量氧疗、面罩及鼻导管等。

由于ICU收治的重症患者病情严重、基础疾病较多、恢复时间较长，高峰期重症患者收治进出不平衡，形成一定收治压力。对此，医院采取了ICU扩容及分级分阶梯优化收治，目前重症床位已基本满足需要。再加上目前急诊重症收治量有所回落，最初进入ICU的患者开始脱机拔管并转出ICU，出入平衡情况得到缓解。

此外，近80%的医护人员已经阳康返岗，一线科室医护人员短缺情况已好转。最初因非战斗减员而合并病区的科室正逐渐恢复并收治新冠患者，也大幅度减轻了急诊患者的收治压力。

李粤平：目前针对老年人重症，各大医院的床位、设备、医护人员都进行了充分准备。我们的重症床位数已经占医院床位数的21%，超过了国家对于定点医院重症床位占比20%的要求；在人员培训上，每家医院都已进行全员ICU救治培训，并组建了重症团队，对重症患者进行巡诊，以保证医疗救治安全。

问：近期各大医院老年重症患者较多，医院是如何保证这些患者应收尽收的？

吴本权：目前，老年人就诊峰值仍然较高，为解决床位问题，我们采取“内科重症化，外科战备化”的分阶梯收治策略，以ICU、呼吸科、感染科为主体收治重症肺炎患者，整个内科系统作为主战场，来满足老年重症的救治需要。

待内科系统床位不足后，将启用外科系统床位，手术科室将择期手术延期、改期，腾出更多医疗资源解决老年人重症收治问题。

李粤平：市八医院采取了分级、分层、分流措施保障重症患者收治，目前已经准备了212张重症收治床位，其中34张床是整建制ICU收治，另外100多张床位是可以作为消化、呼吸、肾内科等循环转换的ICU床位，在人力、设备、人员培训上已经完全做到可以同质化收治重症患者。目前医院收治患者中，99.9%的救治都是非常成功的。

问：重症高峰时期，很多非呼吸内科或者感染科都在收治高龄患者，医院如何确保医疗质量？目前是否从其他科室抽调医护人员支持？

吴本权：我们已对相关科室采取了全员培训，帮助医护人员普及新冠救治知识，并按新老和职称高低搭配组建诊疗组，同时成立巡诊专家团队，采取“分片包干”办法。每个专家组约5人，由省或市新冠救治专家组成员且有正高职称的资深专家担任组长，每天对患者进行巡诊、评估，及时将已经进展为重症或有相关风险的患者转入标准ICU。

前段时间发热门诊单日最高接诊量超过600人，再加上大量医务人员感染，人力相对紧张。为保证救治需要，我们对床位使用率较低的病区进行了合并，抽调该病区的医护人员支援重症救治科室，并通过线上线下结合方式组织全员培训和重点培训，使重症治疗标准化、规范化和同质化。

居家可备退热药等对症支持药物

问：对于老年重症患者主要采用什么样的救治方法？

吴本全：中山三院根据国家第九版新冠肺炎诊疗方案并结合医院实际情况制订了重症新冠肺炎治疗方案。一旦达到重症诊断标准，除给予不同的氧疗措施，还会采取激素、白介素6受体单克隆抗体等免疫治疗，静脉免疫球蛋白、胸腺法新等支持治疗，并同时发挥中医药作用，辨证施治。

李粤平：老年重症患者救治往往有三个阶段，首先，抗病毒药物在病程前5-7天应用可以降低88%重症发生率；此外还要重点控制好基础病。

接下来，如果患者发生合并细菌感染、低氧，甚至呼吸衰竭、心功能衰竭，需要呼吸支持，可能需要上呼吸机，采取俯卧位等，一些患者可能需要抗凝治疗；肾脏不好的患者还要采取肾替代治疗。

两周后，患者开始进入第三阶段，这段时间可能会很漫长。在这个持久战中，患者会逐渐出现免疫低下，可能会合并各式各样的感染；在抗感染的过程中，患者其他器官功能可能会再出现问题，因此在病情第一个阶段就要尽量解决它。在市卫健委的统筹下，目前市八医院已调拨了5000盒Paxlovid到各个社区，由社区医生评估患者是否需要吃抗病毒药，通过早期阻断降低老年人的重症发病率。

问：对于哪类患者、病程哪个阶段可以使用激素治疗？老年重症患者合并细菌感染的几率高吗？

吴本权：老年人因为免疫功能低下，抵抗力差，感染新冠病毒后，气道解剖屏障和免疫屏障受损，容易继发细菌感染，且细菌入侵后不容易清除。尤其是重症肺炎患者住院时间长，进行有创操作多，发生院内感染风险机会高于中青年。部分患者入院时就可能合并支原体、衣原体或者细菌性感染。提示细菌感染的指标如降钙素原、C反应蛋白高，白细胞不低甚至较高，咳嗽且痰液粘稠，对于这些可能合并有细菌感染的患者，要进行抗菌治疗。

在用药方面，社区感染患者可以使用喹诺酮药物，例如莫西沙星、左氧氟沙星。院内感染患者要根据病情变化使用广谱抗生素，例如三代以上的头孢类抗生素，依据疗效及是否耐药需要考虑碳青霉烯、替加环素等更高级的抗生素。

此外，发病早期不推荐使用激素，以免造成病毒载量增加，病毒带毒时间延长；当患者进展为重症肺炎，甚至“白肺”时，需要使用激素，但要注意防治激素的副作用，如兴奋、消化道出血、血压升高、血糖增高等。

问：有老年人的家庭应如何备药？老年人使用辉瑞口服药有哪些注意事项？

叶枫：由于现有抗病毒药物是处方药，因此，居家可备的就是对症支持药物。首先是退热药，可备布洛芬、对乙酰氨基酚；对于干咳、流清涕等症状，可备用美敏伪麻黄碱口服液（惠菲宁）；如果咳嗽气道有分泌物，可备用阿斯美以及氨溴索等化痰药；咽痛明显的，则可备用清咽滴丸、六神丸等。

在使用Paxlovid时，建议详询医生。首先，合并用药需谨慎。他汀类心血管药物是禁止合用的；对于降脂药，服药5天之内可以停用；至于抗凝、抗血小板药物，服用阿司匹林可不受影响，而氯吡格雷、利伐沙班则禁止合用，需要换药或其他调整；有些降压药（如氨氯地平、硝苯地平）剂量需减半，或是更换类型；一些镇静药、支气管扩张剂沙美特罗、抗结核的利福平等也都是禁止合用的。

此外，患者如果有轻到中度的肾功能不全，服用Paxlovid需要减量；重度肝、肾功能不全及对该药的活性成分或任何辅料过敏的均不建议使用。

疫苗对新变异毒株仍具有很好的重症防治效果

问：目前收治了多少患者？救治情况如何？

李粤平：本轮本土疫情以来，市八医院已收治了7000多例患者。当老年人遭遇新冠，相当于让一个“老爷车”去跑越野赛，这辆“老爷车”没油没保养，营养状态差，可能会遭遇沉默性低氧。起病第5-7天，是老年人病况的分水岭，要么康复，要么急转直下。

问：老年患者同时感染其他呼吸道传染疾病的现象是否存在？同时感染多种呼吸道疾病是否增加了重症率？会给救治带来哪些难题？

叶枫：我们医院近期收治的新冠肺炎患者发现有合并其他病原菌感染的情况，比如乙型流感病毒感染、支原体感染等，以及随着病情进展、基础疾病加重，还可能会继发细菌、真菌感染。此外，个别患者在康复后还继发了肺结核。

合并或继发感染会给治疗带来更大难度。首先，我们需完善相关检查明确致病原，尽快识别是否为混合或继发感染，如此方能及时给予针对性治疗；其次，合并或继发感染会导致原有基础疾病进一步加重，需要医生尽早给予关注；最后，我们还要去关注老人感染和免疫之间的关系，以及感染引起的炎症风暴，兼顾各个方面，才能更好治愈此类患者。

问：老年人感染后，恢复是否会比年轻人更慢？抗原转阴后，老年人还会面临哪些潜在后遗症，有什么需要注意的？

叶枫：相关研究提示，随着老年人年龄增加，尤其是80岁以上的老年人，感染新冠病毒以后病毒载量比年轻人更高，且排毒时间会延长，因此老年人，尤其是有基础疾病的老年人抗原转阴时间会更长。

抗原转阴之后，新冠病毒感染还可能会导致基础疾病加重。例如，糖尿病患者血糖波动、升高后，机体免疫受到影响；老年痴呆或帕金森患者病情进一步加重；慢性阻塞性肺部疾病感染新冠后可能导致呼吸衰竭；神经系统疾病患者感染后出现认知障碍、记忆困难；此外，还有可能出现疲乏无力、血压波动，甚至凝血功能下降等情况。

问：目前收治的新冠感染者中，接种疫苗（二针、三针）比例情况如何？疫苗对于XBB等逃逸能力较强的病株，疫苗是否有助防范重症？

李粤平：在我们收治的重症患者中，疫苗接种率不到一半。因此呼吁大家，除非有癫痫、格林巴利综合征等神经炎，存在未被控制的高血压危象或荨麻疹，或者上次疫苗接种时有过敏性休克，其他人都适合接种疫苗。一定要接种到两针以上，最好能够再接种第三针加强针。

以病毒本身的发展来说，其传播能力和逃逸能力会越来越强，免疫逃逸就是病毒本身的特性。而疫苗对于所有这些毒株的重症防治效果都非常好。只要接触了这些灭活疫苗，都可以激活我们的T细胞免疫，并维持较长的记忆效果。

清醒俯卧位通气建议12小时以上

问：老年人患者发展到重症这期间能否早发现早治疗避免重症？

李粤平：老年人的重症是可以早发现早诊断早治疗的，尤其是在起病的1-5天，如果发现老年人出现食欲明显下降、咳痰咳不出来、手脚冰冷、不爱说话等，就要引起警惕。此外，尤其要观察是否存在“三凹征”——胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙是否会在患者呼吸或说话时凹进去？如果出现这种情况，一定要及时送医。如果床位紧张无法送医，家属要赶紧给老人吸氧。另外，如果早期能使用抗病毒药，无论是Paxlovid，还是阿兹夫定，对于减少重症的发生率都有明确效果。

问：有基础病的老年人感染新冠病毒后一定要就医吗？如果可以居家护理，有哪些注意事项？是否有必要购买制氧仪、吸痰器、雾化器等装备？

刘燕燕：老年人在感染之后，要据其表现判断是否需要立即就医。老年人机体对一些异常情况反应并不是非常明显，因此对于老年人的看护者一定要加强。

首先，我们需要观察其日常生活习惯，例如饮食、排便情况有无改变；其次，还要关注老年人神志状态，心率、血压、血氧情况，如果这些指标异常变动，就要及时就医，越早就医，救治成功率越高。

老年人发病后可能会无法排出痰液，日常居家护理时，可采取拍背，手心要呈空心状态，使用手腕发力，并沿脊柱两侧从下往上、从外向内。坐卧位和侧卧位都可以，现在比较提倡的俯卧位通气也可以帮助老年人引流痰液。

至于各类设备，个人认为对于基础疾病较多的老年人患者还是有必要准备的。但在准备制氧机之前，可以准备一个指脉氧仪监测患者的血氧饱和度，血氧饱和度明显下降，且吸氧后未得到改善的，要及时就医。

问：对于暂未入院的老人采用“清醒俯卧位通气”改善呼吸状况时，需要注意哪些问题？

刘燕燕：俯卧位需要保证避免患者身下皮肤受压，并要选择合适的时机，餐后两小时内不可进行。对患者进行俯卧位通气时，可以将两个枕头垫在患者的胸部和髋部，有效避免胸腹部持续受压；也可以用一个枕头将前额部抬高，避免影响患者吸气。俯卧位建议12小时以上，但不需要连续，中途不舒服时可以调整卧姿，即进行“分次”俯卧位，每次做两个小时。

问：抗原转阴后患者如何利用中医药进行调理和防护？

刘燕燕：日常调护可以选择清热养阴、益气健脾、补肺的药物，也可以选择相应的食疗方，比如党参山药陈皮粥、五指毛桃紫苏鸡肉汤等。康复期间，如果体力允许，可以多出去晒晒太阳、散散步。八段锦、太极拳等也可以起到很好的强身健体效果；也可以经常按摩大椎穴、迎香穴，或艾灸足三里、内关、合谷等穴位以通络健身。

目前，我们医院已针对新冠患者提供预防和治疗通用方，并可代煎和配送。医院的柴葛感冒退热颗粒、翁花袋泡茶等15种院内制剂已经被纳入了广东省对症治疗新冠病毒感染的中药制剂药品目录中，大家可在医院公众号查阅。