南财集团全国两会报道组记者季媛媛 上海报道  从2018年开始至今，中国自主创新药品实现上市的有108个。随着未来创新药品跟疗法的加速上市，不断会有新的药品临床需求出现，但鉴于目前我国医药支付结构比较单一，患者很难去负担高昂的创新药品或疗法。如此也要求，我国多部门需要结合医药医疗特殊模式，建立多层次的医疗保障体系，让创新成果实现患者可及。  

眼下，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面已经成为当下方向。 

在今年两会上，全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤针对当前创新药的发展情况提出了完善创新药医保支付体系的建议，与此同时，姚树坤提出，要加强顶层设计、鼓励医保个账购买，加快发展个人健康险。

完善创新药医保支付体系

我国常态化开展创新药医保谈判准入，创新药从上市到纳入医保的平均时间显著缩短，价格大幅下降，提高了我国创新药的可及性。

姚树坤指出，但依然存在以下问题： 

一是，受限于筹资水平，我国基本医保基金保障水平尚不充分，少数价格昂贵的高值创新药难以纳入医保支付范围，患者经济负担较重，创新药进院困难影响患者可及性。

二是，我国本土企业研发的创新药“出海”加速，国内市场的价格将直接影响国际定价。国产创新药在医保谈判后大幅降价，会对其国际定价权产生不利影响。

三是，国家医保局在2019年明确提出对申请保密的药品，协议期间不得公布其支付标准。然而实际操作中，谈判药品在省级药品集中采购平台直接挂网造成谈判药品的价格曝光。跨国药企为了维系全球价格体系的稳定，不愿大幅降价或选择放弃申报。

四是，我国虽然形成了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架，但目前补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等对创新药的支付尚未有效发挥作用，商保与基本医保未实现治疗和理赔的数据共享，商保与医保衔接不畅。

因此，亟需完善我国创新药医保支付体系。基于此，姚树坤提出如下建议：

一是，实行医保支付价和药品市场价分离。基于医保局的职能定位，实行创新药的医保支付价和药品市场价分离机制。一方面，更好的让市场决定价格。降低创新药进入医疗机构的制度性门槛，包括用药目录的限制。建立合理的创新药经营补偿机制，充分发挥医疗机构作为购买主体与企业公平交易形成市场价格的积极性；另一方面，医保谈判确定创新药的医保协议采购价和医保支付价。以充分竞争后的市场价格信息为医保支付价的谈判提供合理支持。医保支付价可不受医保支付比例限制；医保不支付部分可以进一步探索由商保、救助等分担；此外，以目录内替代药品的医保支付价作为创新药的临时支付标准，提供公平的价格竞争环境。给创新药企业自主选择参加谈判或参照竞品支付标准报销的权力，提高谈判主体间的地位平等性。

二是，完善医保支付格价保密机制。进一步完善我国谈判药品的医保支付价格保密机制。一方面，向公众公开市场价。另一方面，企业自主选择是否公开协议采购价和医保支付价。若企业选择保密，禁止集采平台公布医保协议采购价和医保支付价，只公布协议采购价中医保不支付部分的额度；若后续商保等纳入该创新药，可以进一步确定是否对商保支付价进行保密。此外，完善谈判药品采购协议中的价格保密条款，包括保密内容、保密对象、保密期限、披露方式、泄密责任等，实现医保部门、药品集中采购平台、医疗机构以及药企共同执行保密规定。

三是，健全医保多元支付体系。国家基本医疗保险支付能力有限，应建立由政府、市场、社会共担的多元支付体系。首先，提高医保基金使用效率，探索风险共担支付模式。在医保谈判中制定与药品特点相适应的风险共担机制，由企业支付部分药品疗效或基金不确定性相关的费用；其次，促进商保与医保衔接融合。鼓励商业保险机构开发多样化健康保险产品，覆盖多层次需求，例如将临床价值高但未纳入国家医保目录的创新药作为“基础补充层”；鼓励商保拓宽覆盖人群范围，支持商保参与承办大病保险；对城市普惠险产品设计、赔付率等提供指导，推动城市普惠险发展；再者，完善医疗救助多元分担功能。拓宽筹资渠道，扩充政府医疗救助资金体量；支持公益慈善组织和平台开展患者募捐和专项救助，鼓励设计创新药个性化救助项目和救助途径。此外，建立数据共享和部门协同合作机制。强化部门协同合作，理顺各项保险的衔接机制，搭建医保报销数据共享平台实现“互联网+”医保多方支付，推进形成创新药费用由政府+企业+社会+个人共同支付的新格局。 

个人健康险是多层次医疗保障体系关键 

除此之外，姚树坤还提出了关于加强顶层设计、鼓励医保个账购买，加快发展个人健康险的建议。

2009年“新医改”启动14年来，我国建立起全球最大的全民医保网络，成绩显著。但是，2021年全国卫生总费用中，政府支出压力沉重（占27%），个人自付比例仍然很高（占28%）。若鼓励使用优先个人账户购买个人健康险，“个人所有”不受影响，将一箭双雕。

个人健康险，与个人养老金相似，在国际上是指区别于公共医疗保险的，由个人自愿投保、商业公司市场化运营的健康保险。在国内，其被称为商业健康保险，且在全国卫生总费用中仅占5%，与发达国家相去甚远。但每个人都是自身健康的第一责任人，个人健康险应是我国多层次医疗保障体系中的关键支撑，是基本医疗保险的重要补充，对扎实推进共同富裕，防范因病返贫、因病致贫都具有积极意义。

2021年，我国卫生总费用支出共计7.56万亿元，其中基本医保占40%，商业保险占5%，个人自付高达28%。从保障水平来看，个人自付水平与发达国家相比仍然较高。

个人健康保险的发展，能有效缓解基本医保压力、降低个人负担。此外，新冠疫情3年间，居民储蓄意愿增强，经济增长亟需内需拉动，有了个人健康险对未来潜在高额医疗费用的保障，将进一步释放国民当前的消费潜力。姚树坤指出，但也存在三方面的问题：

一是，缺乏牵头部门的组织推进和具体规划。2020年，国务院发布《关于促进社会服务领域商业健康险的意见》提出，力争到2025年商业健康险市场规模超过2万亿元。鉴于2022年商业健康险保费规模尚不到8500亿，若要如期达到目标，未来3年内需翻一番多。但目前多个相关部门间分工不明，缺乏主要牵头部门的组织推进和具体规划。

二是，与基本医保之间边界不清，未能形成有效补充。目前，市场上多数健康险产品均参照基本医保设计，由于两者边界不明晰，赔付责任高度重合，未能形成对基本医保的有效补充，特别是抗肿瘤、治疗罕见病等高值药物和疗法等尚未有效覆盖，医保外保障亟待扩充。

三是，国民的认知及需求有待培育。我国居民收入此前长期处于较低水平，收入被日常开销占据，且医保制度改革前一直实行依托单位（集体）和近乎免费的低水平保障，使得国民普遍对个人健康险没有概念，习惯依赖政府主导的基本医保并抱有极高期待。

姚树坤因此建议：

一是，出台中长期发展规划，明确牵头单位和量化目标。健全顶层设计，加强各有关部门协同。由中央深改委议推动，以国家医保局为牵头单位，组织国家发改委、银保监会、国家卫健委、财政部等成立专项工作小组，明确基本医保和商业保险的边界，制定清晰具体的5年发展规划，并进一步明确占卫生费用总支付比重等量化目标。

二是，税优激励提升全民参保意识。对于社会公益性较强的个人健康险，如投保门槛低、保额高、价格亲民的城市定制型商业医疗保险（惠民保），可借鉴个人养老金制度的做法，出台个税减免优惠政策，激发企业和全民参保积极性。目前我国中等收入家庭人口超4亿，已形成全球规模最大的中等收入群体，积极的税优政策将引导其成为个人健康险的最大支付方。

三是，鼓励优先使用医保个账购买个人健康险。截至2022年7月，全国47个地方惠民保均已开通基本医保个账支付。数据显示，此类城市平均参保率为15.1%，远高于未开放城市3.8%的参保率。2021年惠民保保费收入140亿元，仅是个人健康险的零头。若将个账购买范围扩大至个人健康险，杠杆作用将进一步显现。

2022年我国60岁及以上人口2.8亿人，约占全国人口20%，65岁及以上人口约占15%，按国际标准已步入老龄社会。仅依靠基本医疗保险，既无法覆盖老年群体不断增大的盘子，也无法满足中等收入人群多样化的保障需求，从国家层面推动个人健康险扩大覆盖迫在眉睫。